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去年12月26日金管會證實將研擬改革實支實付醫療險，回歸「損害填補」原則，消息一出，三天內五家推出副本理賠的保險公司火速宣布停售、下架或是收緊投保政策。在醫療費用越來越昂貴的時代，欠缺「雙實支」、「三實支」保護傘，未來醫療保障真的會出現巨大破口嗎？
一次看懂實支實付之亂2／保險公司火速下架 最怕「靠生病賺錢」的人越來越多 真的是這樣嗎？
為什麼會有副本理賠的實支實付保單？
一般實支實付醫療險保單，會分成三種科目，病房費日額、手術費 、其他（俗稱雜費）； 實支實付理論上是「實報實銷」，但還是會依據你買的額度做理賠，而不是無限上綱，無論你花多少錢醫療費，保險都會全部埋單；也因此給了第二張以上實支實付醫療險保單生存的空間。
保險業者表示，副本理賠是市場競爭下的產物；幾家大保險公司由於行銷網絡、企業形象等先天優勢存在，實支實付商品市占率超過五成，因此鮮少推出副本理賠實支實付醫療險。
當年由於外商、中小型保險公司拚不過大型保險公司，2007年起就推出了副本理賠商品，希望搶占第二張、第三張實支實付的市場。
自此，所有的保險行銷人員都會告訴客戶，正本理賠保單買兩張沒有意義，因為第二張理賠不到，只要一張正本理賠，搭配幾張副本理賠就好。
學理上，實支實付健康險被認為是「中間性保險」，也就是人身保險的外觀，財產保險的內涵。
保險法專家、北宇管顧總經理劉北元表示，由於實支實付醫療險是看單據給付的，因此給付方式是產險的賠償概念，但是又被包裝在健康險裡面，健康險是人身保險，沒有損害填補的問題，被認為是抽象性填補，也因此造成市場認為，「實支實付」不管幾張，都沒有不當得利，可以逃避損害填補原則。
這也給了保險市場的「後進者」機會，利用模糊地帶推出副本理賠商品，在市場上去搶占第二張、第三張的市占率 ，甚至以前還有第四張、第五張，劉北元說。
實支實付走歪了 看病竟然可以賺錢
劉北元表示，法院判決和學術界對此現象，一直都有批判，認為實支實付醫療險是中間性保險，是有損害填補原則的使用，「 但實務界完全不理會，還是走自己的路」，進而衍生出後續「生病賺錢」的現象。
金管會幾年前就想要改成損害賠償原則，但是那次引發非常大民怨，因此2019年妥協了，「先改一半」，改成每人最多買三張。
磊山保經業務總經理林世德表示，每個時代都有其背景因素，當初確實也是保險局同意副本理賠的，只是後來有各式各樣的風氣 出現，讓部分人士利用副本理賠的方式產生不當利益，進而導致現在大家都受到影響。
林世德指出，「以前確實有保戶很誇張的買到七、八張，很容易有道德風險的發生，限縮為『三實支』已經可以有效限制利用保險賺錢的行為 」。
林世德並認為，2019年限縮三張，是方向的調整 ，這次回歸損害填補原則，影響將更為深遠。
「雖然用保險賺錢不可取，但是生病住院造成的損害，範圍比一般想像廣泛」，林世德說，市場會推行「雙實支」，主要原因有二，「首先可以有效轉嫁醫療費用，其次可以降低被拒賠的風險 」。
回歸損害填補原則 病患家庭隱形支出問題浮現
他解釋，首先是現在自費醫療項目越來越多，每張實支實付醫療險都有限額 ，多買一張副本理賠，超過第一張限額的醫療支出也可以被保障到；其次，每一家保險公司理賠認知不一樣，同樣一分醫療單據可能Ａ公司理賠，B公司不理賠。
生病住院不只是手術、住院、處置等費用，還有病人本身和照顧的家屬，請假造成收入中斷，以及請看護的費用，這類隱形損害 、機會成本也需要被保障到，更進階的認為要買三張，拿到三份理賠，因此有了「三實支」的概念。
不過，以雙實支、三實支來彌補生病住院產生的隱形損失，劉北元認為是倒果為因，因為醫療險保單本來就不是在保障這些風險，「 不應該挖東牆補西牆，你如果認為有這些風險要保障，保險公司應該去開發彌補這方面損失的商品」，再不然就是跟防疫保單「 隔離就理賠」的概念一樣，推出一個定額的保障商品。
林世德說，回歸損害填補原則，方向是正確，但是怎樣的損害才是損害 ？因為生病住院收入中斷，有收入的家人請假照顧病人，這些隱形的、無形的、機會成本的損失，以往可以用終身醫療險的理賠彌補，因此以前也會採取一張實支實付搭配一張終身醫療的日額給付商品，用日額來補償收入損失。
但是現在很多醫療不需要住院，門診手術就可以完成，林世德指出，「終身醫療險的理賠啟動不了，收入的補償不存在」，市場上才會有雙實支 、三實支來彌補這些隱形損失的做法。
未來少了「雙實支」、「三實支」填補因為生病住院產生的隱形損失，在沒有新的替代性或轉型商品出來之前，大家都需要一段時間去適應。
未來對策：加強重大疾病保障
林世德研判，未來市場會回歸保險「保大不保小」的方向，除了實支實付的額度要買夠之外 ，還會再補強單次給付的重大疾病險、重大傷病險或癌症險。
一般的醫療、住幾天醫院的，交給實支實付醫療險去填補損害，重大的疾病例如心臟病、腦溢血、癌症等持續性的醫療，則透過單筆大額的理賠做分配，一部分做損失填補，一部分做高階醫療費用。
全球人壽則建議，保戶可以增加定額給付型的疾病險，例如一次或多次給付型的癌症險、一次給付型重大傷病險、重大疾病險、特定傷病險來補強保障的缺口。此外，因應超高齡社會即將來臨 ，針對非住院治療提供保險給付的長照險，也是保戶不可或缺的保障。
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