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實支實付亂象 1/金管會推醫療險改革 意外「引爆」實支實付之亂 亂象根源出在哪?

近幾年來,實支實付醫療險爭議不斷,有人靠保險「生病賺錢」,但也有人生病了卻因現在醫療進步不用住院就能治療而無法獲得理賠,金管會希望藉這次實支實付險的改革,除落實損害填補原則外,也能提供民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求。報系資料照
近幾年來,實支實付醫療險爭議不斷,有人靠保險「生病賺錢」,但也有人生病了卻因現在醫療進步不用住院就能治療而無法獲得理賠,金管會希望藉這次實支實付險的改革,除落實損害填補原則外,也能提供民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求。報系資料照

本文共2312字

經濟日報 記者邱金蘭/台北報導

金管會說要改革實支實付醫療險,落實損害填補原則,但怎麼改都還沒講,市場就掀起搶購潮,搞到多家壽險公司相繼宣布停售副本理賠的實支險,也有公司從嚴核保,一時之間大家好像都怕防疫保單風暴再現,為什麼實支險會引發亂象?

金管會要改革實支實付險的訊息,最早來自金管會主委黃天牧去年底在一場研討會上提到,過去實支實付醫療險因為副本理賠造成了一些比較不好的現象,未來會規劃推動改革,落實損害填補原則。

實支實付亂象 2/壽險業商品轉型面臨的四大挑戰 想賣保障型通路不買單

實支實付亂象 3/分紅保單領的錢不如預期要跟保戶解釋 百億神單列金管會另一波改革

幾天後,金管會在例行記者會的說明,更加確立實支實付險的改革方向。但具體作法跟時間都還沒出來,消息就已經在市場快速發酵,不少業務員打電話提醒客戶搶搭末班車,掀起搶購,壽險公司也相繼宣布停賣副本理賠的實支險,保戶更加恐慌,擔心買不到。

跨年周末金管會還特別發布新聞稿表示,金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療險,保險公司宣布停售的都是接受醫療收據副本理賠的商品,實支險商品多數保險公司仍有銷售,並非買不到。

金管會並強調,為因應接軌IFRS及ICS,保險商品要逐步轉型回歸「保險保障」的本質,其中包括實支實付險,也希望能落實損害填補原則。

實支實付之亂 保險公司趁機賺錢? 

近幾年來,實支實付醫療險爭議不斷,有人靠保險「生病賺錢」,但也有人生病了卻因現在醫療進步不用住院就能治療而無法獲得理賠,金管會希望藉這次實支實付險的改革,除落實損害填補原則外,也能提供民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求。

知情官員說,這並不是單純副本理不理賠問題,而是需要建構整套經驗資料,例如像標靶治療等先進或精準醫療,費用很昂貴,但不見得要住院,目前的實支實付險無法保障這些高端醫療需求。

因此,隨著新藥及醫療科技進步,未來如何將這些納入醫療險的給付範圍內,再加上實支實付險副本理賠的爭議,未來的醫療險都需要大改版,但這部分有賴於國內經驗統計資料的建置,還有不超額理賠後、保險公司間的損失分攤機制如何建立等,都還需要時間研議。

官員說,大家吵錯方向了,通路又推波助瀾,民眾競相搶購,壽險業者怕被吵得像防疫保單一樣,所以趕緊宣布停售,又更助漲搶購潮。

知情人士暗諷說,這幾天有些保險公司收了不少案件後,開始說要從嚴審核,但以前怎麼不從嚴審核?

國外少有亂象 實支實付直接理賠醫院

曾處理很多醫療險理賠爭議的中正大學法律系副教授洪令家說,有些人買了很多醫療險,住院一天可以領七、八萬元,什麼樣的人一天會需要這麼大的住院費用,保險公司核保時都可以去查,這樣會不會有道德風險?

道德風險透過同業間資訊流通、精算可以解決,但實際上,保險公司似乎是態度模糊,只想賺錢,洪令家說,問題就出在,保險公司主觀上有沒有把控管風險擺在第一位。

保險公司應該在前端透過核保處理,而不是消費者來申訴了才有懷疑,但保險公司都是先賣了再說,才會衍生糾紛。

洪令家說,國外比較不會有實支實付醫療險這類爭議,因為保險公司理賠的錢都直接付給醫院了。

淡江大學保險系副教授郝充仁說,直接理賠給醫院,是「實物給付」,全民健保就是實物給付,國內商業保險是「現金給付」。

其他國家的商業保險可以實物給付,主要涉及三方關係,以美國為例,醫療險主要是用團體醫療險包裝,個人醫療險較少,保險公司跟醫院之間會一些合作的緊密關係,例如醫院提供折扣等,台灣的情況不太一樣。

中正大學法律系副教授洪令家說,國外比較不會有實支實付醫療險這類爭議,因為保險公司...
中正大學法律系副教授洪令家說,國外比較不會有實支實付醫療險這類爭議,因為保險公司理賠的錢都直接付給醫院了。 報系資料照

損害填補定義不清 亂象根源 

很多人都支持金管會對實支實付險的改革,落實損害填補原則,但學理上對於何謂損害填補原則,認定可能也有爭議。

一位保險學者說,損害填補是一個原則,不是規則,理賠金額是否足夠填補被保險人所受的損害,例如身體出狀況動手術,肚子被劃一刀,實際醫療費5萬元,保險理賠領了8萬元,有人認為多出的3萬元是填補心理上的損害。

換言之,有人認為人身無價;但有人則持不同看法,洪令家就認為,醫療是有費不是無價,壽險才是人身無價,但醫療險不是。

郝充仁則點出爭源的所在,他說,國內實支實付醫療險亂象的最大根源來自,保險法放錯位置,也就是醫療險的定位問題。

他表示,根據我們保險法規定,保險有人身保險跟財產保險,人身保險原理是定額保險,因為人身無價,所以你說多少就賠多少,例如買死亡給付保險400萬元就賠400萬元,買1,000萬元就賠1,000萬元。

而財產保險是損害填補,價值1億元的房子保了火險,火災事故損失4,000萬元,賠4,000萬元而不是賠1億元。

而醫療費用不是無價而是有價,換言之,醫療險具有財產保險損害填補的特質,但在保險法裡卻被歸類在「人身無價」的人身保險裡,可以重複向多家保險公司投保,而20年前的大法官會議解釋也強調,人身保險不能適用損害填補。

但大法官會議解釋內文,並未針對各種型態的人身保險加以區分,也就是,是不是所有的人身保險通通不能適用損害填補,並未進一步說明,也因此衍生亂象。

為何國外沒有這些問題?郝充仁說,像德國保險法就規定,人身保險及財產保險之外,還有「第三大類保險」,也就是介於人身保險及財產保險兩者之間保險,像是醫療險等。

有些學者會把這種介於定額保險與損害保險之間的保險,稱為中間性保險。

郝充仁說,國內保險法是民國18年、老祖宗訂的,加上後來二代健保用了很多自費項目,剛好促成了實支實付醫療險商品熱賣,這讓原本的「小洞」變成「大洞」,後來改成一人最多買三張,但問題還是無法解決。

他認為,解決醫療險亂象,如果不從源頭改起,只能在枝節玩。

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