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治牙錢坑大,靠實支醫療險幫大忙,植牙花費75萬,理賠金買單70萬!

2020-04-07 07:30Money錢 作者:賴雅淳

圖片來源:pixabay
圖片來源:pixabay

植牙不便宜,有的診所甚至開價1顆10萬元,比1個月薪水還高。而且植牙必須自費,健保並不給付。不過只要買對醫療險,符合保單條款認定,就能理賠植牙相關費用!(備註:本文所提保險公司和保單為個案,不代表行業所有現況)

深受牙周病所苦的漢克(化名),一直想要徹底解決惱人的口腔疾病困擾,於是上網爬文,搜尋到某位知名植牙醫師,決定去找這位名醫幫忙根治牙周病。

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在照了X光之後,牙醫師跟漢克說,他的牙周病非常嚴重,建議拔掉7顆牙,施行補骨手術,再植入7顆牙齒,植牙費總共要75萬元。

一聽到植牙費高達75萬元,漢克坦白地跟醫生說自己沒那麼多錢。醫生反問:「那你有買實支實付醫療險嗎?」漢克說他有2張實支醫療險保單,一張是自己花錢買的,另一張是公司付錢買的團保實支醫療險。

醫生聽了就安慰他說:「你放心,保險會理賠,我就曾經幫某家壽險公司的高層植牙,他後來也有順利申請到保險理賠金。」漢克聽完後,放下心中大石頭,於是接受醫生的建議,每個月植1顆牙,每次植完牙後,就申請保險理賠。

7個月後,漢克擁有全新的7顆牙齒,而他的2張實支醫療險總共理賠了70萬元,也就是說植牙的75萬元費用,漢克自己只付了5萬元,另外70萬元由保險買單。

漢克的朋友史丹利聽聞漢克植牙獲得70萬元保險理賠的經驗,大感羨慕,認為他實在太幸運,找到一位懂保險理賠的好牙醫!哪像他5年前植牙的時候,醫生只跟他說植牙2顆的費用16萬元,可以在申報所得稅時列舉抵減稅額,所以他根本不知道所投保的實支醫療險可以理賠植牙醫療費,收據早丟了,而且也已經超過申請保險理賠的2年期限。

實支險總理賠無上限

分次植牙可統統獲賠

究竟實支醫療險為何可以理賠植牙相關費用呢?從漢克提供的相關理賠文件與保險理賠通知單可以看出端倪。

理賠條件1

屬必要性醫療

首先,漢克的醫生透過X光檢查,確認他的牙周病非常嚴重,建議他拔牙、補骨、進行植牙手術,所以漢克才能在申請保險理賠時,提供完整的理賠文件,包括:①植牙診斷證明書,上面清楚記錄手術日期、手術項目,包括麻醉、補骨、植牙等;②植牙前的X光片,證實植牙屬於「必要性醫療行為」,實支醫療險就會啟動理賠機制。

理賠條件2

符合保單保障項目

漢克投保的2張實支醫療險提供3大保障:①住院病房費保險金每日2,500元、②醫院各項雜費最高理賠5萬元、③外科手術限額6萬2,500元。

因漢克的植牙手術屬於門診手術,所以他的2張實支保單沒有理賠住院病房費,但因為有麻醉、補骨、植入牙根植體等耗材,所以即使是門診手術,還是會理賠手術費與雜費。

由於實支醫療險並沒有總理賠金額上限,只要2次醫療時間間隔14天以上,就會重新計算各項理賠額度,例如漢克4月先植第1顆牙,申請2張保單理賠,共獲得10萬元保險金。5月又植第2顆,再申請理賠,等7顆牙全部植完,2張保單總共就幫漢克支付了70萬元的醫療費。

不過要注意的是,並不是每張實支醫療險都會理賠植牙手術費!

健保不理賠植牙費

醫療險可彌補費用

有的壽險公司銷售的實支醫療險,在外科手術保險理賠條件中,會特別註明被保險人所進行的手術項目,必須符合「全民健保醫療費用支付標準」中第2部第2章第7節列出的手術項目,否則不予理賠。而植牙手術並不在全民健保2-2-7手術項目內,也就是說,健保不會理賠植牙費用,但植牙的植體等耗材費用仍可申請實支醫療險的雜費理賠。

另外,除了部分實支醫療險能夠理賠植牙相關費用,某些手術險、牙齒險、實支傷害醫療險也會理賠,但必須符合保單相關規定。

例如牙齒險有一項除外責任,若是投保前已經接受根管治療的恆齒,後續植牙、裝牙套就不予理賠。實支傷害醫療險則必須符合「外來、突發、非疾病」的必要性植牙,如因車禍斷牙必須植牙,才會在理賠額度內予以理賠。

本文由《Money錢》授權轉載,僅反映作者意見,不代表本社立場,原文請點此

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