實支實付險須住院治療才能獲理賠爭議 壽險公會三點聲明

壽險公會今（26）日指出，對於近來許多新聞有關現在商業保險實支實付保單要求須住院治療才能獲得給付的紛擾議題，日前癌症希望基金會等病友團體及立委舉辦商業保險協同健保等議題相關公聽會所提的建議，壽險公會今日發布三點聲明。

壽險公會表示，對於健保署先前曾經建議商業保險可再修正以發揮補位健保機制，壽險公會及保險業者均表示肯定其立意良善。但商業保險與社會保險於本質上仍有差異，不僅涉及國際再保公司的賠付條件，更攸關其他廣大保戶群之利益。

第一，健保與商業保險於本質上有差異。商業保險為客戶依自身需求與預算考量選擇購買，由經營者自負盈虧，保戶權益悉依契約條款所約定，與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的，以提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾的性質迥然不同。

第二，保險商品設計已有與時俱進。保險商品提供保障功能依不同商品類型而有所差異，實支實付住院醫療險係屬基礎型之醫療保險商品，主要提供住院期間醫療支出保障，而針對有癌症保障需求之客戶，則另提供癌症商品供其選擇。

近年因應醫療科技進步，業者設計癌症商品亦與時俱進，除早期提供住院醫療類型外，近期亦以提供一次或分期給付型並結合新型療法(如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等)之癌症保險商品為主，另癌症商品亦設計包含門診手術，甚至達文西手術等給付項目，來滿足客戶需求。

第三，採融通理賠將違反契約精神並影響多數既有保戶權益。一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶亦主張比照，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象，影響保險公司之財務能力，危及其經營之穩健性。更甚者，後續醫療險費率將上調，此果將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔，實有違公平待客之合理性。另外，報導指出以批註條款方式來開放對未住院癌友的實支實付理賠，其本質就如同開發新商品一樣，需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價，及是否有合適的風險控管措施(如：再保可行性)等多方面向，業者需較多的時間審慎評估後方能有結論。

壽險公會表示，健保署提出，希望保險公司設計病弱體（即已罹癌者）保單、自費治療項目保險，除保險局與健保署成立跨部會專案小組多年，在發生率研究方面，已完成多項經驗統計資料外，壽險公會針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供之統計資料，正彙整業者之需求。

壽險公會提醒，民眾應依人生各階段需求，定期檢視自身保單，並評估是否需要強化保障，以適時補足保障缺口。