將由政委協調 消基會指商保補健保爭議保險局責任大

日前衛福部健保署嚴查短期住院，癌症病友因此無法獲得商業保險理賠，引發軒然大波。消基會今在立院公聽會指出，商保補位健保長年無法落實的原因就是金管會保險局怠忽職守，未盡監督保險業者、督促改變理賠規則責任；專家則指出，民眾本身也有責任，健康保險金額占比太少，卻要保險公司承擔巨大風險，並不合理。

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀及癌症希望基金會，今日舉行「危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。

消基會名譽董事長謝天仁說，國內保險業者受高度監理，產品上市均要透過保險局審查，並非想賣就能賣；隨醫療科技進步，保戶當初所買保單精算基礎已有變動，保險局卻置之不理，保險業者才能「拿契約當擋箭牌」，不斷傳出癌友遭拒賠，保險公司卻照樣收取保費，「保險局讓民眾用高額保費、買低度保障，圖利保險公司，難道沒有失職？」

台灣醫務管理學會理事長洪子仁則，健保創立初衷是為了確保民眾不致因病而窮、因窮而病，但健保總額不足情況下，同時間醫療產業卻突飛猛進，3年時間內，開發出的癌症新藥至少20種以上，相較過去5至10年，僅個位數藥物研發成功，醫藥發展之快速可見一斑。

洪子仁表示，隨醫療型態改變，近年住院率下降、藥物占率也在下降，保險公司精算後，是不是能夠釋放機會給癌友，取消以住院為前提的給付機制。否則不只癌友辛苦，醫師也很辛苦，不必要住院半年損耗健保資源十七億，恐造成醫療人員點值被稀釋。

「商保補不了健保，民眾也要負責任。」洪子仁表示，台灣民眾每人平均有3.16件健康保險，但保費占比卻只有2.7%，多數金額仍投入壽險、理財險，只繳交微薄保費，卻要保險公司承擔巨大風險，並不公平，呼籲民眾以轉嫁未知風險為目的購買商業保險，而非將其視為理財工具。

台灣藥物經濟暨效果研究學混理事長柯博升指出，自己1995年起在醫院擔任住院醫師，一年後購入生平第一個日額保單，以為應該足夠，但10年後的現在來看，發現保障「非常糟糕」，若不幸罹患癌症，要不要用標靶治療都需要考慮。問題根源，是購買保單當下，沒有人能預知20年後醫療發展，保險公司應以數字為基礎，精算出新的費率。

柯博升表示，長期而言，癌症商業保險作為產險或壽險附加險，效期不可太長，2至3年醫療就能有所進展，要如何計算、建立運作機制，不只政府關心，藥廠、病友也很擔心，金管會應負起保單審核責任，並納入藥物經濟相關專家，一起進行保單設計的前置評估。至於自費醫療保險，則因各大醫院自費項目不同，以不同醫院提供的資料，會算出不同結果，有一定的困難度。若以長期發展考量，保單審核、仲裁應有公正單位負責，並提供業者適當數字進行精算。

立法院厚生會會長吳玉琴表示，商業醫療保險爭議根源是健保癌藥給付太慢，且多採限縮給付，要求健保署研議如何加速癌藥給付；健保署應於一個月內發函金管會提供民眾就醫資料，同時提出雙方跨部會小組的目標及時程。針對爭議保單，是否可由保險公司顧問醫師認定，金管會應落實監管責任。她也將與政院正副院長討論，指派政委加速跨部會溝通。

至於病友意見，全癌連理事長吳卉汝說， 金管會有監督保險公司的責任，應介入輔導，否則受害的還是病友；台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟說，保險局審核創新保單時，應納入醫療倫理相關專家意見；台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿則說，保險公司應把醫療險、民眾性命視為社會企業責任一部分，不該只想著如何賺錢；癌症希望基金會研究發展部主任蔡士敏表示，醫療型態轉變，住院省下的醫療費用平行轉移至門診醫療費、藥費，商業保單應與時俱進調整。