一張保單的三角習題：保戶爭權益、醫院被盯怕、壽險公司很無奈...該不該住院？

本文共2404字

2023/09/14 20:29:33

財訊雙週刊文／洪綾襄

健保查癌友短期住院，卻引發連鎖反應，甚至可能反轉實支實付醫療險當道的保險市場。在高齡化的年代，不僅健保和保險公司要轉型，民眾也該檢視商品是否符合需求。

「醫院不開健保住院，但我的保險在自費住院的狀況下不會理賠，我還有1年多要服用捷癌寧，大家都怎麼處理呢？」根據《財訊》報導，日前癌友團體控訴，有癌友指醫院以「避免被健保署核刪短期住院」為由，拒絕他以健保身分住院，導致他無法使用住院實支實付保險來負擔自費藥物費用，引發軒然大波。

癌友訴求：「我不是詐病、是真的病得很重，才要用健保不給付的標靶藥物，但需要醫師開健保住院才能申請！」攸關人命，健保署緊急喊卡、暫不盤查癌症病人以健保身分短期住院以開立自費癌症用藥情形，多家保險公司也被保險局立刻找去開會，與健保署和醫院商討，到底該怎麼應對這個保險理賠的困境。

通用型醫療保單　比人口多

《財訊》分析，為什麼會引發這麼大的關注？主要是因為實支實付被台灣人視為必備的通用型醫療險，大小病都能適用，隨醫療進步、住院機率愈低，實支實付比住院日額型醫療險更受歡迎，多買甚至還可能賺錢。根據壽險公會統計，有效契約張數高達2399萬張，比台灣總人口數2357萬人還多，這表示很多人不只買一張實支實付保單。

像是老陳有兩張實支實付的醫療險保單，去年為治療打鼾開鼻中隔彎曲，健保雙人房住院兩天後，扣除健保負擔後醫藥費40000元，而商業保險方面則可以申請到總計80000元的理賠金。開刀住院還能倒賺，是不少保戶的小確幸。

另一位是王太太，當年覺得實支實付比癌症險或重大疾病險實際，因此買了3張實支實付保單，保額共60萬元。前兩年確診罹癌，她想自費使用達文西手術將病灶切除，就商請醫師開健保住院，申請到的理賠不僅夠她支付20幾萬元的手術費，還能覆蓋自費藥物。因此癌友之間還會口耳相傳哪家醫院、哪位醫師比較親切，願意協助開健保住院，以方便請領商保。

然而，《財訊》也發現，醫護人力實在嚴重不足，在一定的醫病比、護病比要求下，病房照護量能不足，而全民健保也連年入不敷出，因此健保署開始嚴查癌症短期住院。但這樣一來，癌友不僅無法獲得健保支援，也不能申請商業理賠，健保署、醫院和保險公司都有責任。

防疫保單風暴　恐捲土重來

《財訊》分析，在重重壓力之下，保險業者憂心，政府可能會仿效去年防疫保單的模式，要求業者就算不住院也要認賠。雖然實支實付保額不多，但張數比防疫保單多上好幾倍，而且不少是終身險，「到時候要賠的不只3000億元，要保險公司付幾十兆元都有可能！」

更難溝通的是再保。過去實支實付保單的理賠率很高，甚至超過150%，但因為受客戶歡迎，可以吸收保費，補足現金流，而保險公司可以把部分風險轉嫁給再保公司，再靠海外投資收益來彌補虧損，因此還能繼續銷售，消費者也不用擔心買不到。

但如果又像去年因為政府防疫政策要求，就算保險業者咬牙吞下，國際再保公司也不可能接受。「現行的保單都是用健保負擔後的差額來計算發生率，要是健保署要改變政策方向，要保險公司不須健保住院也要賠，再保公司不可能埋單，」捷安達國際保經董事長吳鴻麟分析。

「保單條款就寫明，要住院期間的開銷才能理賠，要是我不按照契約理賠，金檢發現，我該怎麼解釋？而且也沒要求病人一定要健保病房，自費住院也可以，只是會打65折，現在癌友是被醫院拒絕，卻來怪保險公司罔顧病人權益，健保署也說是我們變相鼓勵保戶占用健保資源，先前的保單都認了還被怪罪，真的是衰到家了，」一位壽險業者向《財訊》大吐苦水，「現在業界都在說，以後是不是賣得更貴，或乾脆不賣了。」

《財訊》採訪團隊詢問國壽、中壽、全球、台壽等業者預期如何因應？但均僅表示「壽險公會正在討論，待公會提出方案並與保險局取得共識後，本公司將配合辦理。」

實支實付轉型　得先有共識

淡江大學保險系副教授郝充仁指出，健保有兩層意義，一是財務補貼，其二是服務規格的認定。目前商業保險的理賠認定，都是以健保標準為依歸。「但如果癌症住院認定的改變，不是以實際醫療需求出發，而是以健保財務為依歸，將導致商業保險的混亂，」因此他認為，健保署與保險業者應就醫療服務的認定上，再重新檢討。

「保險公司長期仰賴銷售實支實付商品帶來的現金流，卻未料到未來醫療科技的進步，造成保險給付的壓力；但如果單是修改既有保障內容，又只是穿著衣服改衣服，」郝充仁認為，考慮到未來變動加劇，新種保險商品應更多參照外溢保單，針對體況維持的保戶提供增額的保障，一方面能累積保險公司在定價時的數據，從商品設計來看，也具有更彈性的核保程序與理賠標準。

保戶方面，根據《財訊》報導，也必須隨時依據自己的財務狀況，更新自身保障。實支實付處理一般傷病時，的確常能讓保戶有賺到的感覺；但如果是癌症、心臟瓣膜移植、嚴重帕金森氏症等重大疾病，隨著醫療科技日新月異，不管是15萬元起跳的達文西手術，還是動輒百萬元的免疫細胞療法，以實支實付現行保額多為十萬元來看，保障明顯不足。

壽險公會祕書長林金樹提醒，保戶應隨時檢視保單，不合適的險種就該要轉換，壽險公會推「保險存摺」，有網頁版和App，登入後就會自動歸戶所有保單，保戶可以做保單健診。

「可以考慮重大疾病險，只要一確診就先給你一筆50萬元，加上實支實付附約保障，並不會不足。」林金樹坦言，雖然保戶不一定願意行動，總覺得是被業務員推銷，但業者還是會盡量溝通。

保險曾經是台灣人最愛的理財工具之一，但過去用來彌補全民健保的商業保險商品結構，勢必也將受到高齡化、少子化趨勢影響而有所改變。若未來全民健保總額成長趕不上高齡化社會需求，而限縮給付範圍，民間保險勢必得跟上填補缺口，在改革轉型的過程中，公私民勢必要合力共解這道三角習題。