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日前知名婦產科傳出詐保逾6,700萬元保險金，保險業者提醒，詐保與過於浮濫的理賠，都將影響保險商品條件與保戶權益，以業界熱銷的實支實付醫療險為例，最近即因損失率過高，陸續出現相關保單停售，或改款推出理賠限縮與保費較高的新商品。
呼籲民眾勿鋌而走險以身試法詐領保險金，這種少數人的詐保行為提高損失率，將使保險公司反映理賠經驗而提高新商品保費定價，受害的終究是絕大多數誠實的保戶。
此外，保險公司會依保單條款規定，來判斷是否給付保險金及給付額度，但各公司商品內容及保單條款約定不同，導致相同的治療情境，於申請理賠時往往會有不同的結果。
一旦有保險業者依據條款約定的理賠條件給付保險金，常容易讓保戶誤認為所投保的其他保單也都應該理賠，進而要求其他保險公司比照辦理以獲取保險金。
但其實，理賠爭議較多的門診手術，保險公司在保單條款都有記載除外不賠的項目，以免日後發生爭議，例如近期較常見的牙科門診手術爭議，關鍵即在民眾不清楚條文中的除外不賠項目。
舉例來說，阿文罹患牙周病數月，醫院看診接受牙周骨膜翻瓣手術（牙科門診手術）治療；數月後阿文感覺另一處牙齦腫脹、流膿，故再次前往同一醫院求診被診斷為罹患嚴重的齒槽骨骨髓炎，因此立刻辦理住院施行骨髓炎手術治療。
治癒後阿文持門診及住院的醫療單據送件申請理賠，保險公司審核後，賠付住院手術的保險金及住院相關醫療費用，但先前牙科門診手術費則未理賠。
保險業者表示，類似阿文在其門診手術與住院手術的理賠實務差異常見，原因是保險單契約中有明列「除外責任」約定不給付範圍，其中接受「牙科門診手術」即是除外責任。反之，被保險人「因治療牙科疾患需住院接受手術治療」則不適用除外責任，所以保險公司應予以給付。
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