商業保險給付落後實務？壽險公會：有多元商品供選擇

有報載商業醫療保險之保單設計未跟上醫療科技、治療方法及新藥進步，規定必須住院才能給付，導致可門診治療之癌友，為了負擔自費藥物，被迫住院始能就自費藥物申請保險理賠，以減輕經濟壓力，卻造成健保、癌友與醫院三輸的局面，恐對商業保險之保險本質與商品設計有所誤會，壽險公會澄清說明如下：

首先，保險的本質為損害填補及對價衡平，故保險業者在保險商品設計上，是基於損害類型設計保險給付項目，並參考過去的損害經驗，訂定保險費率向保戶（危險共同體）收取對應保險費，始能維持整個保險制度的健全發展，並發揮商業保險填補社會保險不足的功能。

其次，保險商品是依據民眾之多元需求而設計相關給付項目並依約提供對應之保障。故民眾若想要獲得癌症治療保障，如標靶藥物治療，則應購買罹癌即給付之癌症保險或有提供標靶藥物治療保障之相關商品，以獲得標靶藥物治療保障，若民眾購買之商品為一般住院醫療日額險或癌症住院醫療保險，則依約定主要是獲得住院期間之醫療保障，並無法獲得不在約定給付範圍之標靶藥物相關理賠。

第三、現行常見的商業健康險包括一般住院醫療、防癌、重大疾（傷）病等多元保障內容以提供民眾風險轉移：

1. 一般住院醫療險（含實支實付）：保障住院期間之醫療支出（不論病因）。一般住院醫療險（含定額給付與實支實付醫療險）係以保戶因不論疾病或意外而住院所致在住院期間可能產生之醫療費用為保障範圍，並對價反應收取保費，故非住院期間之治療行為與用藥等原本就不在商品的保障範圍。

2. 重疾防癌險：現行商品多採確診罹患重疾或癌症，不須住院即可理賠。早期防癌險因醫療技術尚未發達，故主要提供癌症住院保障，但近年因醫療科技進步，現售防癌險主要提供一次給付保障，只要確診罹癌，不需住院即可獲取大筆保險金，保戶可彈性運用以及時進行相關治療與填補治療期間無法工作損失。

另有分次給付保障之商品設計，確診罹癌後只要確定存活，即提供分次給付的照護保險金（如5年分次給付），保障民眾後續恢復期間之生活所需及因應癌症可能復發等情形。

此外針對與時俱進的多元新型癌症療法與精準醫療（如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療等），現行保險業者亦提供保險金或實物給付等多元保險商品供民眾選擇。

第四、就目前癌友因門診用藥之費用負擔，以住院為手段，達到請領商業保險之理賠，實已悖離整個醫療險設計之目的，同時也造成健保制度及醫療量能的負擔，此誠非保險業者所樂見。

惟鑒於醫療技術及藥品日新月異，國人平均壽命也不斷延長，民眾宜適時檢視自身保障需求，投保適合之保險商品，並依其商品條款進行申請保險理賠；保險業者除提供保單健檢服務並依商品條款進行理賠外，近年亦遵循金融友善服務準則，提供癌友相關衛教資訊及暖心關懷服務。

壽險公會表示，保險業者亦將持續評估開發創新醫療保險商品，並針對醫療險示範條款等相關規範內容進行通盤檢視及因應環境變化適時調整，以更符合實務情形與滿足民眾因應未來多元醫療之保障需求。