本文共864字
據報載，台北以「六星級服務」聞名的知名婦產科涉嫌協助產婦詐保案，共詐領逾6,700萬元的保險金，輿論譁然。事實上，保險的功能在於集結面臨共同或類似風險的群眾，經由保險費繳交而匯集眾人資金，共同分攤風險，一旦少數成員發生保險事故，眾人資金就轉化為保險金的形式，使遭受變故的家庭獲得經濟援助。此立意良善的保障機制，卻可能因少數詐領保險金的行為而提高損失率，保險公司反映理賠經驗後，新商品保費定價可能提高，受害的終究是絕大多數誠實的保戶。
此外，保險公司會依保單條款規定來判斷是否給付保險金及給付額度，但各公司商品內容及保單條款約定不同，導致相同的治療情境，於申請理賠時往往會有不同的結果。一旦有保險業者依據條款約定之理賠條件給付保險金，常容易讓保戶誤認為所投保的其他保單也都應該理賠，進而要求其他保險公司比照辦理以獲取保險金。詐保與過於浮濫的理賠都將影響保險商品條件與保戶權益，最直接的例子就是，業界熱銷的實支實付醫療險因為損失率過高，陸續出現停售，或改款推出理賠限縮與保費較高的新商品。
其實，針對理賠爭議較多的門診手術，保險公司在保單條款都有記載除外不賠的項目以避免日後發生爭議。如近期較常見的牙科門診手術爭議，也常因民眾不清楚條文中的除外不賠項目而不斷發生。
舉例說明，阿文罹患牙周病已經有好幾個月，經前往醫院看診接受牙周骨膜翻瓣手術(牙科門診手術)治療；事隔幾個月後，阿文感覺到另一處牙齦腫脹、流膿，故再次前往同一醫院求診，牙科醫師表示阿文本次罹患非常嚴重的齒槽骨骨髓炎，當即要求辦理住院並施行骨髓炎手術治療。
經過一段時間治癒後，阿文持門診及住院的醫療單據送件申請理賠，保險公司審核後，賠付因牙科疾病住院接受手術的保險金及住院相關醫療費用，而先前牙科門診手術費用並未獲理賠給付，阿文對此感到相當疑惑。
保險業者表示，阿文的疑問是理賠實務上經常遇到的情況，原因是保險單契約中有明列「除外責任」約定不給付範圍，其中接受「牙科門診手術」即是除外責任。反之，被保險人「因治療牙科疾患需住院接受手術治療」則不適用除外責任，保險公司應予以給付。
※ 歡迎用「轉貼」或「分享」的方式轉傳文章連結；未經授權，請勿複製轉貼文章內容
留言