陸嚴打醫保詐騙 去年追繳醫保基金超47億

近年大陸國家醫療保障局嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為，醫保局局長胡靜林18日公布，2022年全年破獲的藥品耗材、虛假就醫、藥品倒賣等案件量超2682件，追繳的醫保基金達10.7億元（人民幣，下同），約合台幣47億。

胡靜林表示，醫保基金是人民群眾的「救命錢」，醫保局一直以來都將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為。他強調，絕不讓醫保基金成為「唐僧肉」。

胡靜林指出，2018年醫保局掛牌成立至今5年，醫保局透過「點、線、面」，在大陸醫療環境形塑了醫保基金監管的高壓態勢。

「點」的部分，胡靜林表示，飛行檢查通過「點穴式」核查，實現「點上突破」。意即以不預先告知、以上查下、交叉互查機制，破解熟人社會同級可能導致的監管難題，更不放過任何違法違規行，發揮利劍作用。同時，鼓勵定點醫療機構自查自糾，避免違規行為重複發生。胡靜林指，2019年以來，醫保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫療機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金高達43.5億元。

「線」的部分，胡靜林提到，專項整治通過「穿透式」檢查，實現「線上推進」。他解釋，醫保部門聯合公安、衛生健康等相關部門，聚焦監督處置骨科、血透、心內等重點領域，以及重點藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。他透露，光2022年就破獲2682起案件，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫保基金高達10.7億，約合台幣47億。

「面」的部分，胡靜林指出，日常監管採用數據賦能，實現「面上成網」，意即透過智能監控、大數據等技術，以構建全方位、多層次、立體化的監管體系。他補充，2022年透過智能監控，拒付和追回了38.5億元，約占追回基金總數的26%。且僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

胡靜林表示，未來將繼續加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大犯罪集團，堅決曝光一批突出典型，鞏固「不敢騙」高壓態勢。另將強化大數據監管，構築全社會監督防線，織密「不能騙」的天羅地網，完善基金總額預算、集採藥品結餘留用等政策，引導兩定機構和醫務人員自覺規範服務行為，推動構建「不想騙」的長效機制。