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去年4月空勤海豚直升機摔機 運安會調查結果出爐

2021-01-26 11:40聯合報 記者曹悅華/台北即時報導
空勤總隊
  • 直升機
  • 高雄

空勤總隊海豚直升機去年4月於小港機場意外墜落,機身嚴重受損。國家運輸安全調查委員會今公布事故調查報告,指該案可能肇因為正駕駛對尾旋翼失效特性及完整操作程序認知不足,最後釀成主旋翼打擊道面而失控墜毀。

去年4月7日,空勤總隊一架AS-365 N2型直升機,編號NA-103,約於下午2時05時自高雄機場起飛,由副駕駛坐於右座擔任操控駕駛員,由具備飛航教師資格正駕駛坐於左座擔任監控駕駛員,至六龜空域執行常年訓練課目。該機約2時25分時到達目的地空域,於高度4000呎及1000呎間執行課目。約於3時01分,事故機完成空域訓練返場。

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據運安會調查,約3時16分時,飛航組員與高雄塔台構聯,請求於該場執行模擬調速器失效及尾旋翼失效操作,獲塔台同意,塔台並告知當時使用09跑道、風向為290、風速為9浬/時。該機於進場時執行模擬尾旋翼失效程序時,機上載有正駕駛、副駕駛、機工長各一名,共勤人員兩名,共計五名。該機約3時30分時進入跑道後、於低空、低速狀態下右偏失控,主旋翼觸地,左傾翻覆停止於跑道上,主旋翼撞毀,航機受損,人員未受傷。

運安會說,該事故與可能肇因有關調查發現,該事故機正駕駛對尾旋翼失效特性及完整操作程序認知不足,於執行尾旋翼失效操作時,未遵守操作程序且未把握操作要領,於執行課目過程中,未將雙腳置於方向操控舵板上,致使執行該課目航機右偏時,於失去水平狀態下,未能即時改正,造成主旋翼打擊道面而失控墜毀。

至於與風險有關的調查發現,共有六點。第一,運安會說事故機正駕駛未對執行該課目前所獲資訊,進行必要的評估及準備,顯示正駕駛對執行此課目應有的狀況警覺不足。第二,事故機正駕駛係依規定執行每日任務提示及飛行前分組提示,但未提報及討論於返場過程中預計執行尾旋翼失效的緊急程序訓練,亦未詳細提示執行訓練課目細節,且空勤總隊未律定執行訓練課目的詳細提示程序,可能影響訓練效益及飛航安全。

第三,空勤總隊對飛航組員訓練及考核內容未臻完善,對相關考核結果及講評無追蹤改善機制,且未定義相關緊急程序之訓練週期,影響整體訓練效益。第四,空勤總隊未能持續落實現行以實務為導向CRM訓練,影響CRM訓練成效。

第五,針對模擬機訓練,空勤總隊未訂立一訓練、考核的標準及機制,以控制訓練品質。第六,空勤總隊有關安全管理的風險評估作為、查核機制有不一致現象,可能影響訓練及任務執行安全。

針對對內政部,運安會也提出安全改善建議,希望檢視及考量建立空勤總隊完整安全監理機制,以促進飛航安全。一是希望內政部空中勤務總隊加強飛航組員對尾旋翼失效特性瞭解、檢視相關訓練程序完整性,並遵守相關操作程序及規定。第二,希望律定執行訓練課目詳細提示程序,以利飛航組員遵循。第三則是檢視飛航組員訓練及考核機制(含模擬機訓練)完整性,訂定明確緊急程序訓練周期,以落實訓練成效。

第四,運安會希望考量及規畫於疫情嚴峻期間,機組人員無法至馬來西亞進行模擬機訓練替代方案。第五,落實以實務為導向之CRM訓練,以持續精進CRM之訓練。最後,檢視安全管理風險評估作為及查核機制完整性,以促進飛航安全。

空勤總隊機型編號NA-103海豚直升機去年4月在降落小港機場跑道時,突然重心不穩...
空勤總隊機型編號NA-103海豚直升機去年4月在降落小港機場跑道時,突然重心不穩墜落。聯合報系資料照

空勤總隊 直升機 高雄
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