〈失智照護〉失智症病人的醫療自主與善終

台灣的病人自主權利法係2016年1月6日立法院通過且經總統公布的法律，並於今年1月6日正式施行，該法第1條楬櫫其立法目的有三，分別為尊重病人醫療自主、保障病人善終權益、促進醫病關係和諧。

除在告知同意的方式上更尊重病人自我選擇外，其善終的預立程序、適用主體、執行方法和原已實施近20年的安寧緩和醫療條例亦有明顯差異。

預立程序強調預立醫療照護諮商的共同參與性和解說完整性；適用主體除原末期病人外亦包括處於不可逆轉之昏迷、永久植物人狀態、極重度失智和其他政府公告的疾病；執行善終的方法在特殊拒絕醫療權明文規定在特定臨床條件時拒絕維持生命治療和人工營養及流體餵養的全部或一部。

完整的預立醫療照護諮商係成就病人的醫療自主與善終之首要，而其有效性更取決於意願人須為完全行為能力者且無心智障礙之情事。英國心智能力法案明白指出心智能力缺損者係意願人中的弱勢者，醫療諮商團隊除本身應具專業能力提供充分資訊共享決策外，理應本於盡力免除偏見且以減少限制和增其利益的最大協助原則在過程中推定意願人有自主能力進行諮商與決定。

失智症病人可區分為輕度、中度和重度，在邁入依法可施行善終的極重度失智前，其疾病歷程是漸緩與漫長的，尤其輕度和中度病人的心智能力係處於波動起伏的狀態，有時仍會回復正常認知和辨識的能力，只要專業醫療團隊在諮商前對其心智能力缺損詳加評估和測試，藉由理解、存取、衡量和溝通，協助病人找出具備充分心智能力的時機來完成有效的自主諮商，仍有其可能且存在的空間。

台北市立聯合醫院秉持社區醫院的角色功能，長久以來對於居家醫療、長期照護和安寧緩和不遺餘力，尤其對於失智症病人的醫養合一照護更是如此，故提早準備來保障失智症病人的自主醫療與善終係責無旁貸。本院醫療專業團隊嘗試挑選部分輕中度失智者，其臨床失智症評估量表的分數介於0.5分至2.0分之間，利用良好的輔助工具和諮商前的耐心溝通，日前已完成數位輕中度病人的預立醫療照護諮商並協助其完成預立醫療決定。

基於失智症病人認知與記憶的臨床特性，醫療諮詢團隊在正式諮商程序開始前即應給予適當的評估，在過程中採用不同於一般意願人的對話方式，對於溝通的內容應降低對話速度、多次重覆、並給予休息的空間和時間，更應借重陪伴者對病人的了解來確立病人的選擇，這樣做出來的諮商程序和預立醫療決定才是真正保障這類心智能力缺損者的醫療自主與善終。

荷蘭是世界上第一個通過安樂死合法化國家，其霍格威村是全世界第一個設計讓失智者儘可能過正常生活的失智村，可見荷蘭對於這類病人從生到死的照護和善終已較其他國家先進，然而在2016年仍發生一位失智老人因執行善終的意願時機認定而產生的醫療糾紛。基於台灣的倫理文化和西方國家仍有明顯差異，正常人的預立醫療照護諮商與決定已非易事，更何況是失智症病人。

知易行難，病人自主權利法施行尚不足一年，我們仍必須持續累積案例經驗來修正做法，甚至於修訂法律。然而，不論如何變化，對於保障失智弱勢的醫療自主和善終權利是永亙不變的真理。