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優比速航空(UPS)一架波音747-8F貨機去年8月降落桃園機場時,發生右側發動機觸地、擦撞跑道冒出火花事故。國家運輸安全調查委員會(運安會)3日公布調查報告指出,事故受到楊柳颱風強勁右側風、1號發動機油門手柄意外前推及減速裝置延遲作動等因素影響,飛機落地後多次出現向左滾轉趨勢,駕駛員為修正姿態大幅向右操控,最終導致4號發動機外罩觸地。
這起事故發生於去年8月13日晚間,UPS定期載貨航班5X61執行香港國際機場飛往桃園國際機場任務,機上共有3名飛航組員。飛機在桃園機場05L跑道落地過程中,4號發動機觸地,造成4號發動機及外罩、3號發動機外罩,以及右側機翼與機身等多處受損,所幸機上人員均未受傷。
運安會調查發現,事故發生當時桃園機場受到楊柳颱風影響,05L跑道出現顯著右側強風及陣風。飛機主輪觸地約1秒後,1號發動機油門手柄無意間被向前推離慢車位置,觸發減速板自動收回,使飛機主輪觸地後仍維持較高的殘餘升力。
運安會指出,在較高殘餘升力及強勁右側風共同作用下,事故航機的空中/地面感測系統曾3度由「地面」模式轉回「空中」模式,進而延遲減速裝置作動,增加飛機落地滾行期間的操控複雜度。
此外,1號發動機油門手柄意外前推後產生的不對稱推力,加上持續變化的強勁側風,使飛航組員的操控難度進一步提高。飛機受到右側風影響,落地滾行期間多次出現向左滾轉趨勢,操控駕駛員為修正姿態,大幅向右操控控制盤,飛機一度出現約2度右坡度,超過波音747-8型機的觸地角度限制,最終造成右側4號發動機外罩觸地。
運安會認為,除了側風及操控因素外,減速板、1號發動機反推力器及主輪煞車均延遲作動,也進一步縮減飛機落地後的煞停餘裕。
運安會表示,飛機在跑道上出現異常姿態後,飛航組員注意力轉向機外,使駕駛艙儀表監控效果降低,不僅造成與減速裝置相關的操作呼叫出現過早或延遲,也降低組員對異常飛機構型的共同狀況警覺。
值得注意的是,運安會調查發現,事發當時塔台機場管制席及監控人員均曾觀察到事故飛機冒出火花,但未即時將異常情況通知飛航組員。運安會認為,若塔台能適時通報,將有助於飛航組員及早識別發動機外罩可能觸地,也能提升對跑道異物及後續航機風險的共同狀況警覺。
因此,運安會認為,塔台管制團隊在團隊資源管理(TRM)及異常狀況處置方面仍有改善空間,並向交通部民航局提出兩項運輸安全改善建議。
首先,運安會建議民航局加強塔台管制員飛航管理程序訓練,尤其當管制員觀察到航機出現火花等異常視覺跡象時,應立即通知飛航組員,並評估跑道完整性及是否存在跑道異物等安全風險。
其次,運安會建議強化管制員團隊資源管理,確保任何團隊成員發現異常情況時,都能及時採取適當安全措施,降低異常事件對後續起降航機造成影響的風險。
至於UPS方面,運安會表示,優比速航空在事故發生後已完成或正進行多項主動安全改善措施,因此此次調查並未再對該公司提出額外安全改善建議。
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