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保費繳完算「期滿」?他提醒:差一字,理賠金差一倍!

2017-12-20 19:31經濟日報 淺談保險觀念

一份保險契約如果能夠將條款擬定清楚,就能夠避免後續可能發生的不必要爭議。 報系資...
一份保險契約如果能夠將條款擬定清楚,就能夠避免後續可能發生的不必要爭議。 報系資料照

保費繳完,保險公司卻說還在「繳費期間」?新竹的胡先生投保某人壽保險公司的癌症險保單項目,寫著癌症發生在「繳費期間以內」賠3萬,「超過繳費期間」賠6萬。

胡先生繳完最後一年保費後發生癌症,保險公司卻以「繳費清償不等於超過繳費期間」來拒賠,這樣合理嗎?

這個爭議其實很簡單:

(1)83年11月28日,年繳,二十年期保單。

(2)102年11月29日繳完最後一期保費(保費已全部繳完)。

(3)103年10月31日診斷罹患癌症。

爭議點在於「超過繳費期間」是以哪個時間點認定?

(1)103年 11月 27日止(繳費期間終止為二十年屆滿)

(2)102年 11月 29日(繳費繳完就開始起算)

如果是(1)來認定,那癌症就是發生在「繳費期間以內」:理賠3萬

如果是(2)來認定,那癌症就是發生在「超過繳費期間」:理賠6萬

條款沒有定義,雙方各說各話

保險公司主張(1)才是「繳費期間屆滿」,只願意賠3萬。

胡先生主張繳完保費就算「超過繳費期間」了,應該理賠6萬。

最後法院判決,保險公司主張合理,賠3萬。

不過對此結果,大仁有不同的看法(所以才會產生這篇),在談賠不賠之前,你要先瞭解一個基本概念,簡單講一下法官對於此案件的看法,保險契約的條款跟保費都是由保險公司「單方面」設計的,一般保戶根本不可能去跟他們談論「這個條款應該怎麼寫」,我們只能夠選擇「要保還是不要保」。

大仁簡單講一下法官對於此案件的看法

(1)法官認為條款的「繳費期間」沒有疑義,就是二十年。

(2)保費分繳別,並不會改變「繳費期間」。

(3)條款都是雙方合意訂立的。

(4)條款如有不合理的地方,那是另外一件事情。

大仁對於法官的專業絕對敬重,但對此判決的看法卻無法苟同。以下將一點一點分析,為何此判決很可能是有問題的。

(1)法官認為「繳費期間」沒有疑義,就是二十年

首先在每份保險契約的開頭都會有「名詞定義」,簡單來說就是針對保單的一些特定名詞做解釋,以免發生爭議。例如醫療險就會有針對「疾病」的定義,而傷害險就會有針對「意外」的定義。

然而在本次爭議的條款中並無明確定義「繳費期間」為何,這就是產生最大爭議的地方。如果保險公司的設計條款時已經明確將「繳費期間」定義寫清楚,大仁相信絕對不會有今天這樣的爭議。

以下為大仁隨機找尋針對「繳費期間」有定義的條款

從上面三個條款我們都可以很清楚的判別「繳費期間」是指什麼意思。依照正常的邏輯來看,大多數人應該都會認為:「我保費都繳完了,當然就已經沒有所謂的繳費期間啦。」

這就是保險公司本來就應該做到的,避免條款文字產生「疑義」。如果條款文字並無定義而產生疑義時,當然要對被保險人做有利的解釋。因此法官沒有採用保險法第54條來保護被保險人,大仁覺得相當遺憾。

(2)保費繳別,不會改變「繳費期間」

法官說繳別並不會改變繳費期間,這點大仁也同意。但我認為法官是將「繳費期間」跟「保險期間」給混為一談了。

首先說明「保險期間」,保險期間通常是指保險公司計算保費的期間,即使保單為二十年期,保險公司精算大多以「一年」一期為計算標準,進而計算下一年的保費,因此對於二十年期的保單,它的保險期間就是二十年。

不管是月繳,季繳,半年繳,年繳,確實都不會因為繳別的長短而更改「保險期間」,這點要先說明。然而判決卻將「保險期間二十年」,跟條款沒有定義的「繳費期間」做類推解釋,此點是有爭議的心證。

(3)條款都是雙方合意訂立的

保險普遍都是定型化契約,一般保戶根本無從去訂立契約條款,只能夠由保險公司單方面去設計,若依照法官的「條款都是雙方合意訂立的」說法,試問有哪份保險契約不是雙方合意的?正因為如此,所以才要保險法第54條跟保險法第54-1條來保護被保險人啊!

(4)條款如有不合理,那是另外一件事,這是讓大仁感到最無奈的一句話。

條款有不合理的地方,不是應該由法官採用保險法來判斷嗎?怎麼會說是另外一件事?正是因為有兩種解釋的可能產生疑義,才會有今天的爭議不是嗎?如果保險公司一開始就定義好「繳費期間」,還會有此紛爭嗎?

大仁隨機挑了兩個例子:

以生存保險金的領取為例,上面兩個條款就是完全不同的結果

第一個是「繳費期間內」算1.9%,「繳費期滿後」算2.6%。

第二個是「繳費期間內」算5%,「繳費期間屆滿後」算10%

第一個條款「繳費期滿後」並不含當年度(也就是繳完那一年不算)

第二個條款「繳費期滿後」含當年度(也就是繳完那一年就算)

同樣一個名詞條款,卻產生兩種不同的解釋。

如果今天只寫「繳費期滿後」給付生存保險金,請問「當次期滿」要不要給付?有或沒有,寫清楚嘛!

在設計上本來就應該避免可能發生的爭議。保險公司條款設計漏洞,卻由保戶承擔不利的結果,這是非常糟糕的。

更糟糕的是,被保險人維護自己的權益上訴法院,卻得到如此回應。坦白說大仁對於此判決相當失望(但仍尊重法官的專業,個人自由心證不同)。失望的點在於,為什麼連到了法院都沒辦法守護自己的保單權益?這個爭議會出現,不就是因為保險公司條款沒寫清楚嗎?

大仁對於這個判決已經分析得很清楚了。在「繳費期間」條款文字沒有明確定義下,應該對被保險人做有利的解釋。不過此判決被保險人並沒有上訴,所以無從看到更進一步的結果,十分可惜。

從這個爭議來看,條款的定義真的很重要,一份保險契約如果能夠將條款擬定清楚,就能夠避免後續可能發生的不必要爭議。

本文由淺談保險觀念授權刊登。

(我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。)

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