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結腸癌手術賠上1顆腎臟 為何保險公司拒賠?

2021-01-12 07:50《現代保險雜誌》 文/方雪俐

現代保險雜誌/提供
現代保險雜誌/提供

醫療疏失是醫生與病人共同的最怕。醫師是重病患者的救星,每一個病人躺上手術檯上時,對於接下來要發生的事總是既期待又怕受傷害,醒來後病痛盡除,當然是最好的,但是從此沒醒來,或醒來後病沒好,或者後來變得更糟也是有的。

林華娜的遭遇就是如此。

九十八年十月林華娜被確診結腸癌第四期後,立即進行手術,之後並接受化療。隔年林華娜因為常感腰痛不適,經檢查發現,左腎積水喪失功能,因而又動了一次手術摘除。

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林華娜曾向S產險公司投保個人責任保險附加傷害保險,保險金額為一般意外身故、失能三百萬元;傷害醫療保險給付的部份則為實支實付型五萬元,日額型每日二千元。因此術後林華娜向S公司申請理賠六十九萬四千元,包括腎臟摘除為第九級失能,依保單條款規定給付比例為二十%,即六十萬元、傷害醫療保險金五萬元,以及住院二十二天合計四萬四千元。

結腸癌手術後 「意外」摘除左腎

沒想到S公司以「非意外傷害」拒賠,經過多次溝通爭取無效,林華娜因而告上法院。

林華娜向法官表示,她在臺中榮民總醫院經馬醫師進行結腸癌手術,手術中馬醫師不知不覺將她的輸尿管綑綁、切斷成三段,導致她左腎積水,喪失腎功能,因而在隔年七月由陳醫師手術將左腎摘除。

依據病理報告,她的左腎摘除並非由疾病所引起,她已盡證明之責,保險公司應依傷害險規定理賠。如果保險公司主張非屬意外,自應就其抗辯的事實負證明之責,才符舉證責任分配原則。

化學注射及反覆感染 造成腎功能喪失

保險公司則認為:

一、林華娜就其主張左腎摘除是肇因於手術醫師疏失的意外傷害事故,應負舉證責任。且就算是林華娜的主張屬實,醫療行為本來就存有一定的風險,這些不良後果在醫療之初即可評估其發生機率,並非不可預期,因此林華娜的左腎因喪失功能而須摘除,為手術本身具有的風險所引發,非屬偶發或不可預期的意外事故。

二、依臺中榮民總醫院函,林華娜在接受結腸癌手術時,醫生並未將她的輸尿管綑綁、切斷,她的腎功能喪失是因為化學注射及反覆感染。而且在摘除左腎手術中,發現左側輸尿管中段有沾黏造成阻塞,並無輸尿管被綑綁、切斷,造成完全阻塞的事實,因而也沒有所謂因為意外造成其臟器切除的情事。

三、衛生福利部醫事審議委員會(下稱醫審會)鑑定結果指出「本案未發現馬醫師有綑綁病人輸尿管之事證,故與病人急性阻塞性腎病變尚難認為有因果關係,本案病人之急性阻塞性腎病變,應與左側中段輸尿管周圍疤痕結痂黏連發炎或纖維化有關」。

四、彰化基督教醫院鑑定報告記載,「造成輸尿管阻塞之原因很多,無法判斷其原因為何;亦認定應屬慢性阻塞,加上後續沾黏纖維化才形成完全阻塞,並非手術第一時間即造成截斷完全阻塞」等語,可知並無林華娜主張臺中榮總馬醫師綑綁切斷其輸尿管乙事。

台中地院採信保險公司的證據,駁回林華娜之訴。

不服上訴高院 遭駁回

林華娜不服上訴高等法院,並提出補充陳述,包括九十九年三月八日她曾全身麻醉做輸尿管檢查,由尿道經膀胱進入輸尿管往上在十二公分處遇狹窄阻塞;馬醫師和陳醫師自認疏失,左側輸尿管損傷是因為大腸癌手術所造成,與疾病無關;王醫師診斷左側輸尿管損傷,是手術時傷到輸尿管,非地院臆測手術後沾黏的必然現象,陳醫師在門診或住院檢查結果,都告訴她乙狀結腸癌手術中傷到輸尿管。

而最後高院法官則認為:

一、九十九年三月八日林華娜在臺中榮總做輸尿管檢查,病歷所附腎圖僅在左側輸尿管下三分之一處以筆塗畫,附註「stenosis」,表示該處輸尿管「狹窄」,並無林華娜所稱左側輸尿管被馬醫師切成三段的記載。

四、七月十二日林華娜在臺中榮總摘除左腎時,病歷記載左腎10×5×4公分及輸尿管十八公分等語,但無輸尿管分成三段的描述。倘如林華娜所述,輸尿管被切成三段,施行左腎摘除手術時,醫師應可發現,並會記載。

五、陳醫師在摘除林華娜左腎時,並未發現輸尿管被綑綁現象,且醫審會就本件醫療糾紛鑑定結果,認馬醫師並無任何疏失,因此難以認定醫師於進行乙狀結腸癌手術時,意外將林華娜的輸尿管綑綁、切斷。

高院法官認為林華娜所提證據並無法支持她的主張,因此遭高院駁回且不得上訴。

醫師說話不算話?病人沒轍

大多數病患並不具醫療專業,尤其結腸癌手術或化療可能引起甚麼「意外」結果並非一般人所能判斷或預料。接受過結腸癌手術的林華娜會說自己在手術中「輸尿管被綑綁、切斷成三段,導致她左腎積水,喪失腎功能」這樣的話,而且據以告上法庭,肯定有「高人」解惑。

這個案子的案外案是,幫她做左腎摘除的陳醫師,在門診或住院檢查結果都告訴她,乙狀結腸癌手術中傷到輸尿管。但是後來法院傳他作證時陳醫師都否認,林華娜還因此狀告陳醫師涉嫌偽證,但卻經檢察官不起訴處分確定。

失去這位唯一可以為她作證的有力證人,林華娜當然也落得一路敗北。

(本文改編自臺灣高等法院臺中分院民事判決102年度保險上易字第12號,文中人物為假名)

(查看原始文章

本文由《現代保險雜誌》授權刊載,未經同意禁止轉載。

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