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買保險不一定會理賠?!先搞清楚「除外責任」,免得理賠時爭論不休!

2020-11-24 18:01經濟日報 小花平台保險+
醫療險
  • 傷害保險
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  • 整形
  • 養老

示意圖。小花保險平台+/提供
示意圖。小花保險平台+/提供

買保險的目的是為了保障你無法負擔的重大損失,並把風險轉嫁給保險公司承擔;只是經常發生買了保險後卻不理賠的狀況,尤其是醫療險商品最容易遇到保險公司不理賠或是理賠金額低於預期,真的會讓人心情變差、感受也不好。

對此,小花平台保險顧問提醒,買保險不是有買就好,特別是要將保單契約條款的重點看得清楚明白,才能避免投保糾紛。

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其中,在保單契約條款中有一項說到「除外責任」,許多人一知半解、似懂非懂,搞得自己「霧煞煞」,等到真正要申請理賠時,面對理賠金額不滿意才想到要爭論,可能為時已晚也無濟於事了。究竟何謂「除外責任」?有哪些險種附帶「除外責任」附加條款?以下一起來了解。

人身保險「除外」分為人壽、傷害、健康保險3部分

首先,所謂的「除外責任」,顧名思義是指「保險公司不予理賠的項目。」對此,可能會有人心想:「保險有不賠的項目,那麼我為何還要買保險?」小花平台保險顧問說明,不同險種有關「除外責任」的項目和內容,都會明列在保單契約條款中,不論實支實付型醫療險或是住院日額型醫療險,保戶需特別留意保單契約條款內容是否有「除外責任」的項目和內容,「如果有,保險公司是不負給付責任的!」

在搞清楚「除外責任」的字面意義後,接下來小花平台保險顧問依序說明包括:「人壽保險」、「傷害保險」及「健康保險」等3險種雙重附加使用「除外責任」條款各有不同:

「人壽保險」除外責任、有下列情形之一者,保險公司不負給付責任:

一、受益人故意致被保險人於死,但其他受益人仍得申請全部保險金。

二、要保人故意致被保險人於死。

三、被保險人自契約訂立或是復效之日起2年內故意自殺或是自成殘廢。

四、被保險人因為犯罪處死或是拒捕、越獄致死或是殘廢。

「傷害保險」(即意外險)除外責任、被保險人因為下列原因導致死亡、殘廢或是傷害時,保險公司不負給付責任:

一、要保人、被保險人的故意行為。

二、被保險人的犯罪行為。

三、被保險人飲酒後駕(騎)車,且其吐氣或是血液中所含酒精成份超過道路交通法令規定標準。

四、因為戰爭(不論宣戰與否)、內患或是其他類似的武裝變亂。(契約另有規定者則不在此限。)

五、因為原子或是核子能裝置引起的爆炸、灼熱、輻射或是污染。(契約另有規定者則不在此限。)

六、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等競賽或是表演時,導致死亡、殘廢或是傷害。(契約另有規定者則不在此限。)

七、被保險人從事汽車、機車及自行車等競賽或是表演。

「健康保險」除外責任、被保險人因為下列原因導致疾病或是傷害而需要住院診療者,保險公司不負給付責任:

一、被保險人的故意行為(包括:自殺或是自殺未遂)。

二、被保險人的犯罪行為。

三、被保險人因為非法吸食或是施打麻醉藥品。

另外,被保險人因為下列事故而需要住院診療者,保險公司不負給付責任:

一、被保險人因為美容手術、外科整型或是天生畸形而需要住院診療者。(如果是為重建其基本功能所做之必要整形,則不在此限。)

二、被保險人因為懷孕、流產或是分娩及其併發症而需要住院診療者。(如果因為遭受意外傷害事故所致或是醫療行為必要的流產,則不在此限。)

三、被保險人因為健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒或是養老等非以直接診療病患為目的者。

四、被保險人並非因為治療目的進行牙科手術者。(如果因為遭受意外傷害事故所致者,則不在此限。)

五、被保險人裝設義齒、義肢、義眼或是配戴眼鏡、助聽器及其他附屬品。(如果因為遭受意外傷害事故所致者,則不在此限,且以裝設一次為限。)

有關保險疑難雜症,問問顧問

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