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得了失智症,失能險賠不賠?同樣是長期照顧,一次看懂長照險與失能險的理賠眉角!

2020-11-11 07:45Smart智富 撰文:林竹
長照險
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圖片來源:pixabay
圖片來源:pixabay

長期照顧是近年台灣人愈發關心的議題之一,意外、疾病、失智、失能都是會造成長期照顧的主因之一。其中,失智問題不容覷,根據內政部最新人口統計資料及台灣失智症盛行率推估,2019年底台灣失智症人口共29萬2,102人,占全國總人口達1.24%,等於台灣每80人中就有1位失智症患者。

失智症是一種疾病,對患者來說,是「不可逆」的狀態,失智程度將會隨著年紀漸長更顯嚴重;對家屬來說,失智症對家庭環境造成驟變,其衍生的長期照顧成為家人肩頭上的重擔,但除了政府提供的有限補助,其他的資源,例如商業保險能提供保障或理賠嗎?

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臺銀人壽業務部銀行保險科科長施惠雯表示,市面上長期照顧險與失能扶助險(以下簡稱長照險與失能險),均對失智症引發的長期照顧進行理賠,只是理賠定義有所不同。

長照險》經醫師診斷達特定期間,仍為持續失智狀態者

針對失智症的保障與理賠,長照險的定義相對明確。在長照險示範條款中載明,以保戶符合長期照顧狀態為給付條件,這個狀態指被保險人經專科醫師診斷判定,符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」2項情形之一者。

其中「認知功能障礙」過去以保戶持續維持失智狀態,且在「時間、場所、人物」3項中有2項無法分辨為主;但長照險採用的國際疾病傷害及死因分類標準為第9版,衛福部已更新到第10版,且過去用來評估認知功能障礙的標準之一「簡式智能評估表」(MMSE)已有不合用之處。

因此金管會在2020年要求長照險,應對「認知功能障礙」做出修正。只要被保險人經專科醫師診斷判定達特定期間以上(編按:不得高於6個月),仍為持續失智狀態(編按:係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第10版(ICD-10-CM),如表1所列項目),且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale,CDR)評估,達中度(含)以上(即CDR大於或等於2分,非各分項總和)者,即符合認知功能障礙。

也就是說,只要被保險人符合這13項疾病中的其中1項,且在CDR得分2分以上並持續一定時間以上,就能以失智症申請長照險理賠。臨床失智量表共有「記憶力」、「定向感」、「解決問題能力」、「社區活動能力」、「家居嗜好」與「自我照料」6項,只要1項屬中度失智症狀,就符合理賠條件,例如記憶力項目「對於最近的事尤其不容易記得;會影響日常生活」、自我照料「需旁人督促或提醒」均屬中度失智症狀,長照險就會理賠。

失能險》終身無工作能力,且符合失能等級第3級者

失能險依據失能等級表作為理賠依據,而失能等級表未對「失智」進行明確定義,但這是否就代表失能險不理賠失智症?施惠雯表示,其實失智症的判定與失能等級表第1項「神經障害」項目有關,翻開各保險公司失能險條款載明「被保險人中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者,符合失能等級第3級」。

保單規定在審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科等專科醫師診斷及檢附相關檢驗報告,如簡式智能評估表或臨床失智量表為依據,必要時保險公司得另行指定專科醫師會同認定。「為維持生命必要之日常生活活動」指食物攝取、穿脫衣服、入浴等。另外,若有失語、失認、失行等之病灶症狀,或是四肢麻痺、記憶力障害等顯著障害,也同樣符合理賠標準。

由此可知,一樣是針對長期照顧提供保障與理賠,長照險與失能險在失智症理賠卻呈現不同的方向。施惠雯認為民眾在投保前必須先搞懂差異性,且思考自己對失智症的在意度,若真的擔心失智症引發的長期照顧,建議可先以長照險為主。

若是預算有限,建議先以不具返還保費功能、以單純保障為主的長照險;若預算較多,再思考是否該選擇還本的長照險。另外也記得搭配政府與在地醫院或社福團體的資源,減輕失智症長期照顧帶來的身心與經濟壓力。

延伸閱讀:

家庭經濟支柱一定要買失能險!一篇看懂失能險挑選5大重點

挑選類長照保單 先確保有理賠這7項疾病

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