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專家教你保/選實支實付醫療險 四關鍵

2019-12-01 23:03經濟日報 記者葉憶如整理

公勝保經體系總監蔣毓秀
公勝保經體系總監蔣毓秀

自從DRGs給付制度實施後,醫院為避免成本增加,就會想盡辦法降低病人住院天數,例如原本過去要住院的手術,多改以透過門診手術進行治療,因為門診手術傷口小、復原快及不易感染等特性,大部分病人會選擇門診手術,然而這種新式手術大多需要自費負擔。

另外建議患者使用效期更長自費耗材(像是人工關節、人工水晶體、血管支架等),對民眾最大的影響就是住院天數變短、自費金額增加。

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經濟日報提供
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一般的住院醫療險分成兩大類,一種是11月8起要限購三張的實支實付醫療險、一種是日額給付住院醫療險。

從實務經驗來看,保險公司依照醫療收據「在限額內實支實付」,彌補如癌症治療標靶藥物、人工關節、達文西手術等健保不給付,但金額龐大的醫療費用;相對於以住院天數理賠單日定額的日額型醫療險,例如投保額日額1,000元,住院三天,保險公司理賠3,000元,醫療險保障範圍更大。

另外,多數實支實付醫療險還接受副本理賠。保戶除拿醫療收據正本向第一家保險公司申請理賠,還可以拿收據副本向第二家或第三家保險公司申請理賠。

實支實付醫療險確有助降低住院花費,該如何選擇,從四關鍵來思考:

關鍵一:能給付門診手術。

隨著醫療技術進步,門診手術已取代部分傳統手術,病人不必住院,但部分實支實付醫療險將門診手術列為除外給付,因此挑選有理賠門診手術的保單,是最該優先考量的項目。

關鍵二:雜費採「列舉式」還是「概括式」。

有些實支實付雜費採「列舉式」,保單條款列舉很多理賠項目,只要不在項目內,就被視為非理賠項目,不予理賠;概括式直接載明「超過全民健保給付住院醫療費用」將之視為雜費,理賠範圍較大,對保戶來說較有保障,可優先選擇。

關鍵三:是否可用副本理賠。

民眾想規劃第二張同類型保單時,除要主動告知保險公司目前已經投保實支實付保單外,還要注意有無「副本理賠」;醫療收據正本只有一份,部分保險公司可接受正本或副本收據,但有些保險公司只限使用正本收據。

關鍵四:雜費額度是否在10萬以上。

實支實付型醫療險的理賠項目主要有三項,分別是住院病房費、住院醫療費及手術費,其中的住院醫療費就是一般所稱的「雜費」,而實務上最常見的是高額自費耗材及藥材,像是心臟支架、人工水晶體或免疫療法藥物等,可從雜費中申請理賠,建議額度至少要10萬元。

(公勝保經體系總監蔣毓秀口述)

手術 醫療險 健保
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