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住院險理賠增復效通知與鼻失能二修正 明年元月上路

2019-10-15 20:31經濟日報 記者葉憶如/台北即時報導

因醫療險理賠給付常有糾紛,金管會保險局今年來為保護消費與保險公司雙方權益,繼4月新增保險公司得徵詢醫師專業意見後,今年下半年再度修訂二項保單示範條款,包括保單復效屆滿期前3個月要通知保戶,以及針對失能項目新增「鼻子未缺損,但機能永久受損者,仍可賠付5%」,將於2020年元月1日正式上路。

為了防弊並保護消費者權益,將過去較具理賠爭議的情況,明列到條款,加速保險理賠速度,保險局今年以來三度修正「住院醫療費用保單示範條款」共計十餘種條款,包括4月9日、6月13日及6月21日,由於國內主要住院險,不論是近來市場熱銷的實支實付或是日額型,或是失能險、長照險,甚至旅平險、團體傷害險失能理賠,其中各項理賠都是依據「住院醫療費用保險單示範條款」內容辦理,因此修正影響甚劇。

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保險局副局長張玉煇表示,明年元月上路主要修正重點有三,一是4月9日修正「保險公司現行實務理賠準則」,民眾要申領保險金時,除了相關後檢附文件外,調閱就醫必要資料外,新增保險公司基於核保需求,得徵詢其他醫師的醫學專業意見,作為理賠審查評估之一。為了達到揭露資訊效果及兼顧消費者權益的保護,參酌行政院消費者保護處的建議,修正相關的示範條款,把這樣的情況明列。

張玉煇說,下半年還有二項修正,分別是6月13日修正「人壽保險單示範條款」第七條第八項,有關保單契約停止後二年內需申請復效,否則會失效,此次修正規定期效屆滿前需主動通知保戶,不得低於三個月,保險公司會以書面或是其他方式擇一通知保戶。 以及6月21日修正「傷害保險單示範條款及相關團體傷害險或是旅行平安險,附表失能程度與保險金給付表中,增加一項失能程度「鼻未缺損,但鼻機能永久遺存顯著傷害者」,得給付5%的理賠。

張玉煇解釋,這一點是之前有立法委員提議,因原失能程度鼻子有缺損,造成機能永久障害賠付20%,但是有些鼻子外觀沒缺損但功能受影響,或因為腦造成鼻子功能喪失等,應有合宜的給付,因此新增這一項,對保戶是有利的。

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