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保險公司說只賠5,000元?一文搞懂牙齒醫療實支實付

2019-06-04 17:26專欄作家 淺談保險觀念

圖/Pexels
圖/Pexels
寫完(牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!)這篇以後許多人詢問:「大仁您說的這個是意外險,那如果醫療險怎麼辦?」因此多寫這篇為補充資料,把判斷的基準分為「意外與醫療」。

傷害保險(意外險)

如果投保的是意外實支實付,因為意外事故造成牙齒損傷時,保險公司基本上得全額理賠(因為條款並無約定,故以保險金額為上限)。不過這有一個「但書」,如果保險公司於條款約定「除外」或是「限額」,那就是另外一個問題了,這邊先不探討。

推薦

健康保險(實支實付醫療險)

醫療保險單示範條款分為(日額型)以及(實支實付型)兩種:

第7條為醫療保險單示範條款(日額型)的除外責任

第11條為醫療保險單示範條款(實支實付型)的除外責任

僅實支實付型對牙科手術及義齒有規範

只有實支實付型的醫療險的除外責任,對於牙科手術及義齒有相對應的規範。因為日額型只在乎住院有無必要,不在乎住院從事何種行為。然而問題的重點就在這邊,保險公司大多就是引用這一項來做拒賠的!

從醫療實支實付的角度

在人身保險商品審查應注意事項第 55條已經有做了相關的規範,因此保險公司針對醫療險由意外傷害所致的牙齒手術或義齒等附屬品,可以自行約定金額限制(但費率相對得反映)。

有約定的條款範例

(上圖即為定義明確,不僅列出附表,且明定於條款當中)

用表格約定的兩種範例

第一種是上圖(上):以各種附屬品分別訂定金額上限。

第二種是上圖(下):以實支實付的計畫高低,列出概括金額。

(圖片僅供參考範例,實際內容請依個別契約條款為主)

示範條款的修正

一開始條款為「非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者不在此限」。但後來修正的原因為牙齒手術是否以治療為目的,在實務上難以認定,因此修正為「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」。

如果因為牙周病住院,本身就符合醫療險的承保範圍(參照第 2條疾病定義)。此除外條款的意義為:若此牙科手術為不必要,與當次住院無關,那就不在承保範圍。

義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品

前述附屬品若因為疾病所引起得使用的,非醫療險承保範圍。但若遭受意外所導致的話,就可以理賠,但以一次為限。

附屬品自然消耗不在保障範圍

「一次為限」的意義在於發生這些事故時,這些附屬品可能長期使用下會有所消耗,得重新替換新的。但此自然消耗的花費並非醫療險承保範圍,因此用「一次為限」來加以規範。

用「不存在」的條款拒賠是不合理的

為什麼會發生保險公司老是用一顆牙齒「限額 5000元」這種事情?原因就出在於理賠人員將醫療險規範的限額挪用到意外險來用,才會導致常見的限額理賠。

整理重點(實支實付)

意外險沒有約定 → 以保險金額為限

醫療險沒有約定 → 以保險金額為限

醫療險有約定 → 以約定金額為限

這邊要注意一個重點:醫療實支實付沒有將「限額」列入條款時,就是以保險金額為上限。因為保險契約是一種附合契約,當條款定義不清或無明確規範時,就做有利於被保險人之解釋(參考每張保單的第一條條款)。

備註:本篇僅供參考,請依照個別條款及情況去判斷理賠,本文並非絕對的理賠標準。

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此

牙齒 意外險 醫療險
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淺談保險觀念

您好,我是大仁。希望能以自身保險知識提供建議,分享給予需要的朋友。右邊是痞客邦,點擊連結前往觀看。

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