認定住院理賠天數 有眉角

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財團法人金融消費評議中心處理的保險理賠爭議當中，必要性醫療是常見類型之一。其中民眾要留意，並不是被保險人在醫院住了幾天，就得要求保險公司全數理賠。

住院治療到底多久合理，並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過，有民眾因為痔瘡開刀，依照醫療常規，五、六天即可出院，但該被保險人卻住數十天。

除非被保險人病情特殊、手術過程有併發症、或術後復元緩慢等，有非繼續住院不可的理由，否則恐難說服評議委員會為其有利之認定。

評議中心諮詢顧問群中，有50幾位專科醫生，住院多久才合理，在判斷標準上，原則上會參考主治醫師的判斷，但同時會諮詢中心相同專業醫師顧問，於相同情況下，是否仍做出相同住院決定，以避免有心人士濫行住院。

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我國早期保單條款對於住院，多僅約定被保險人經診斷必須入住醫院、正式辦理住院手續、確實接受診療等要件，至於是否須住院24小時才算住院，並無明確規範。

從文義不明所致風險應由保險公司承擔，及保險公司若不願繼續承擔，應儘早修改保單條款等角度，半日住院或日間留院，亦應屬住院。

不過，被保險人如果只在醫院治療約二至三小時，卻要求保險公司給付全額的住院保險金，恐與保險公司的風險評估有差距、違反雙方對價關係，進而影響繳交保費的危險共同團體的權益。

評議委員會認為，基於公平合理原則，保險公司應給付半數而非全額的住院保險金，方屬公允。

(本文由評議中心評議委員會主委兼總經理卓俊雄口述)

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