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為因應新版實支實付醫療險,產壽險公會已向金管會提出三大配套措施,一、住院醫療、傷害醫療、團險、旅平險等均分別適用正本限額,意即跨不同險種都可理賠,二、團險、旅平險、海外突發疾病等未要求正本者,仍可用副本理賠,三、續保件也可續用副本理賠。
為讓實支實付醫療險回歸「損害填補」,有實際支出才理賠,金管會修改「人身保險商品審查應注意事項」,要求實支住院醫療險、及實支意外醫療險,這兩大實支險,未來僅限民眾醫療收據的「正本」理賠。
原定新法規是7月1日上路,但產壽險公會認為商品設計及內部規範調整作業時間不足,盼可延後到9月1日或10月1日上路,金管會也從善如流,要求產壽險公會有共識後再作討論。
據了解,上週四(6日)由保險局長施瓊華主持會議中,產壽險公會提出了新版實支險上路的三大配套措施,一、跨不同險種均可理賠。如住院醫療、傷害醫療、團險、旅平險等,都各適用正本的限額理賠。
例如某甲買了住院醫療、傷害醫療的實支險,也投保團險和旅平險,這四大險種保額各10萬元,結果出國時發生意外跌倒,住院腳開刀,實際醫療費5萬,這時候,某甲就可拿一張正本醫療收據,理賠這四大險種,最高可理賠20萬元(每張理賠額仍以實際醫療費5萬元為限)。
二、公會建議,過去未要求正本,可用副本理賠的險種,新規上路後,也能比照。例如團險(住院或傷害醫療)、旅平險、海外突發疾病傷害醫療等險種。
三、續保件也沿用舊制,允許保戶用副本理賠。如新制上路後,是屬續保件的住院醫療、傷害醫療的實支險等,也沿用舊制,避免因新舊制一刀切,而引起爭議。
依現行規定,實支實付醫療險可採副本理賠,每人投保實支醫療和實支意外險各三張為限。公會認為續保件難因新舊制上路而一刀切,建議續保件仍可沿用舊制。
也因未來實支險將回歸「損害填補」原則,各家實支險的理賠額,將以保戶醫療險實際支出為限。例如保戶新投保A和B兩家公司的實支險,理賠時,保戶若先選了向A公司申請理賠,A就需出具「正本給付差額證明」給B。
業者坦言,過去沒有「副本理賠」時,均採正本的「差額」理賠,因此實務操作上應不會有太大問題,且誰要當「第一家」被申請理賠,也是由保戶決定。
據了解,上周四的會議中,金管會僅要求產壽險公會需就這三大配套措施再做明確定義與說明,及正本給付差額理賠證明書等一些細節再做強化。
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