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禾馨案藉「實支實付」詐保6千多萬 金管會說話了

本文共722字

經濟日報 記者齊瑞甄/即時報導

禾馨集團5家診所遭北檢查出,涉嫌出具不實醫療診斷證明,醫師聯手孕婦和保險業務詐領醫療保險金6738萬餘元,其中北檢指出實支實付保單張數(限買3張)有檢討必要」。對此,金管會保險局今表示,「會審慎討論,必要時再檢討。」

檢方指出,依目前法令,每人可購買3張以下實支實付保單,部分保險契約容許副本理賠,造成一次剖腹產手術花費15萬元,卻可以向保險公司領取總計45萬元之理賠,為避免超額填補,降低道德風險,實支實付保單之張數及副本理賠等制度,實有檢討之必要。

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保險局副局長林志憲今在記者會上表示,實支型醫療保險是在填補被保險人因為就診產生的醫療費用為目的,而且為了能夠真正落實實支實付醫療損害的填補跟維護客戶權益,原則上當然是以「正本收據」理賠為原則,但考量到實務上,有些公司是採副本辦理理賠,需要經過核保的強化控管,來避免膩選擇跟道德危險。

林志憲說,為了達到控管的目的跟兼顧民眾因應未來高齡社會醫療支出,提高可能的潛在需求,所以保局在2019年督導壽險公會實施副本理賠的管控措施,每一個被保險人,因實務上需求,投保的業界的醫療保險是以三張為限。

此外,他提到,實務上確實很多民眾反應買一張額度不夠,但還是基於維護民眾投保權益,與保險公司風險控管的機制,這部分會審慎討論,必要時再檢討。

針對禾馨醫院協助修改醫療單據詐領保險金,甚至業務員也成為共犯,保局是否會再限縮民眾購買實支實付的保單張數?林志憲指出,實支實付部分很多民眾會說保障額度不夠,保戶的投保權益要關注,而且風險控管更是重要,這個案子正在起訴階段,不適合針對個案說明。

他強調,至於個案是否會推翻目前法令,還要審慎考量,很多政策成形有兩面,是否限縮投保張數需要時間討論,因為民眾投保權利也是很重要。

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