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醫療科技進步，一日手術逐漸成為趨勢，當住院手術變成門診手術，過去以住院為理賠條件的舊保單到底賠不賠？近期金管會與衛福部正共同研商對策，研擬一套共同認定標準，這套標準，能讓保戶、保險公司及醫療機構願意接受嗎？
立委陳玉珍上周在立法院財委會質詢指出，醫療技術進步，很多手術不用住院，但保單要求住院才理賠，這讓大家都去搶病床，離島鄉親搶不贏別人。她批評，為了保險理賠住院，排擠真正需要的人，已造成醫療浪費！
對於手術從住院轉門診，舊保單到底該不該賠？金管會主委彭金隆日前在立法院接受答詢時提出兩處理原則：「公平合理」跟「對價衡平」。
「對價衡平」是指，若保險公司當初設計費率，已將相關疾病風險納入，事後就不能因醫療技術改變，就拒絕理賠。「公平合理」是指，不能因醫療進步，就讓保戶獲得原契約沒有約定的保障，讓保險公司承擔當初無法預見的風險。
困境1、保單百百種 當初設計的定價基礎認定複雜
知情人士表示，要認定「對價衡平」與「公平合理」，中間牽涉許多複雜的專業，首先，保單百百種，認定複雜。
最典型的例子就是白內障手術，早期因傳統手術刀有可能讓眼睛流血不止，所以醫生會要求一定要住院；後來科技進步改用雷射手術刀，出血機率小很多，除非情況特殊，否則不用住院。
過去也有白內障理賠糾紛，告到金融消費評議中心去。評議中心最後的結論是，白內障手術是必要性醫療，保險公司從前精算保單成本時，是根據疾病發生率定價，有無住院都一樣，所以判定保險公司要賠，該案最後也從個案變成通案。
還有一種保單是，依住院必要性的發生率，來做定價，像住院實支實付醫療險。這類保單最近也在「風暴現場」。
知情人士說，若是以住院發生率估算保單，不管什麼疾病的話，原本不用住院的，保戶住院了找保險公司賠，那就是「不當理賠」。
困境2、必要性醫療認定 誰說了算
非必要的住院，不能讓保險公司賠，像是有病人做化療，不想使用健保給付的傳統化療藥，想用費用較高的標靶藥，但這類標靶藥現在已不需要住院，但病人非要拜託醫生安排住院，在這種情況下，保險公司就會認為這不符住院必要性。
另外再以跌倒骨折為例，病人因為有骨鬆、血栓等既往症，醫生評估要先住院打骨鬆針、吃骨粉，等骨質密度上升了再來開刀，這時的吃骨粉、打骨鬆針跟住院，保險公司就可視為必要性的醫療.。
保單種類非常多，哪些該賠？哪些不該賠？不止保戶困擾，醫生也備受干擾。
有些醫療現場就曾出現，病人帶保險業務員到診間「指導」醫生開立診斷證明，醫生質疑業務員不是家屬為何到診間，產生衝突。
解方：建立共同認定標準
新光醫院行政副院長洪子仁建議，衛福部與金管會應針對新醫療科技的治療方法或特殊疾病，訂出一套「視同住院」或特定處置門診理賠標準轉換對照表，來解開難題。
實際上，金管會與衛福部也傾向訂定一個共同認定標準。
先前，金管會已請保險業者盤點，有哪些過去要住院、現在不用住院，保險公司已融通理賠的手術。不過，各家融通手術態樣不一，那些可以列入共同標準，還需要衛福部提供專業數據佐證，作為對話的基礎。
知情官員說，上周金管會與衛福部開會，衛福部已允諾會來蒐集數據。
知情人士說，衛福部長石崇良在健保署長任內做了一項開放，將達文西手術納入健保給付，以前傳統開刀要住院二周的，達文西手術五天就出院，健保省了一周的病房費，反而更好，不一定是虧的。
同樣的，正面表列理賠項目，保險公司也可減少一堆理賠糾紛，業務員銷售更順暢，等於是把眼前的壓力轉化成助力，也不見得會吃虧。
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