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前些日子，某建設公司發生塔吊吊臂倒塌，砸中台中捷運車廂的意外事件。於此同時，台北捷運公司也據此事故，深入檢討現行作業程序並改善SOP，希望在未來發現異狀時，原由車站人員通報行控中心的作法，改為授權第一線站務人員阻擋車門、月台門、電力切斷或拉起列車拉把等四道方法阻止列車出發，再回報行控中心。
SOP是Standard Operation Procedure的縮寫，也就是「標準作業程序」，是指在有限時間與資源內，為了執行複雜的事務而設計的內部作業程序，目的之一是做為糾正措施與預防錯誤發生的機制。
其實，SOP並非一成不變，會隨著時間、目的而有所改變。為保持標準作業的最佳化，平時可以透過腦力激盪，模擬出各種可能事件的發生情境，研擬相對應的作業程序，並驗證新的標準作業是否能有效預防。而除定期檢視有無修正必要之外，還可以透過以下三種管道持續改善以維持最佳化作業。
一、善用第一線作業人員的智慧：執行SOP的第一線作業人員最清楚實務運作的狀況，獲取並善用他們的意見，來改善現行作業。
二、吸取經驗教訓：從國內外以往活動、事件中，因經驗所獲得的知識或認知，納入修訂現行作法的考量，以防止同樣的問題再度發生。
三、學習業界標竿：他山之石，可以攻錯，向業界標竿的作法學習，持續優化現有標準作業。
由於這類SOP的修訂，涉及到生命財產安全，需要快速且確實的落實到第一線作業人員，故在更新SOP與導入實際作業前，仍必須經過嚴謹的驗證與確認（V&V，Verification and Validation）的程序。確保不會產生額外的副作用或影響，並能達到預期的改善與預防效果，方能在實施教育訓練後正式發行與執行。
我們都不樂見任何意外事故的發生，然當不幸發生時，除了深切檢討改善之外，應擬定SOP檢討制度，檢視現行標準作業，並持續改善以維持作業最佳化，給民眾一個安全無虞的公共交通運輸環境。
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