本文共816字
9月17日為世界衛生組織訂定的世界病人安全日，根據衛福部統計今年1至3月底的病安通報案件有2萬多件，前3名通報事件為藥事事件39.7％、跌倒事件22.1％、管路事件11.6％。其中病安通報死亡事件共計158件，其中不預期心跳有145件被扣除，醫策會執行長方震中表示，不預期心跳事件可能是疾病問題造成，難判斷的就會列入不預期事件。
據統計前3名通報事件為藥事事件39.7％、跌倒事件22.1％、管路事件11.6％；發生地點以醫院最多，多達86.3％，其次為精神科醫院及復健機構，護理之家居三。而事件發生後受影響對象涉及病人的事件共有1萬9982件。
衛福部醫事司長劉越萍表示，過往12、13年都是跌倒事件占大宗，但透過給予高風險人衝擊較小場域或是科技介入等，來減少風險。馬偕紀念醫院醫療品質部主任李君儀表示，院方統計藥事事件約占7成，跌倒及管路事件占其次，跌倒可能原因為吃藥後精神昏沉、不適應環境或滑倒等，但透過衛教及輔助設施讓病人及家屬了解，才能更加注意。
不過今年第1季藥事事件占第1名，醫院、精神醫院的藥事事件（開錯藥、給錯藥）主要發生於醫師開立輸入、給藥階段、藥局調劑，內容為劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤等。
劉越萍說，主因大部分都是給錯藥，但給錯藥在處方階段及護理人員要發藥階段，就被攔下來，所以統計真的次數很多，但傷害的程度是少的。反而覺得次數多是可以接受的。
李君儀表示，主要是成人及兒童的劑量有差，還有開立藥單單位上像是顆、毫升，或是藥名太像拿錯等，藥師就會去發現中間的錯誤，也有資訊系統會去阻擋，像是病人的體重跟劑量不符時會通知，讓藥師可以注意。
李君儀說，至於管路部分像是鼻胃管、尿管等，病人可能不舒服會亂扯下或是掉落，但透過改變固定黏貼、綁法等方式來改善。
至於病安死亡事件，方震中說明，不預期心跳事件可能是疾病問題造成，因此針對不清楚或是不能夠歸咎獲難判斷的就會列入不預期事件。若院方未針對呈報醫療事件有多描述，也無法調查。
※ 歡迎用「轉貼」或「分享」的方式轉傳文章連結；未經授權，請勿複製轉貼文章內容
留言