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剖腹產收據6.6萬,「實支實付」竟只賠1.6萬!申請理賠記得這樣做,以免少賠或不賠

2020-04-18 19:29專欄作家 昌的保險交流網

資料來源:pixabay
資料來源:pixabay

2018年某天晚上一位親戚私訊我,說買的實支實付醫療險,因胎位不正而剖腹產,收據共花6.6萬,收到A人壽公司的理賠時,怎麼只有3.3萬元(實支實付1.6萬+終身醫療1.7萬)?不是說實支實付嗎?為什麼理賠金只有這樣呢?到底是發生什麼事了?

我先幫她看了一下投保內容如下:

A公司:實支實付醫療險1計畫、終身醫療日額1000元。

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B公司:終身醫療1000元+終身手術4計畫。

醫療收據如下:

診斷證明書如下:

筆者看完理賠明細後,A公司的終身醫療、B公司終身醫療與手術皆無爭議。但是A公司實支實付收據花了6.6萬,保險公司雜費只理賠7130元(麻醉費7000元+診斷證明書費用130元)呢!

隔天早上聯繫A公司的承辦,理賠人員說:藥費及特殊材料費上,看不出是使用哪些材料?因此沒有給付,請保戶附上「自費明細表」。

我又接著問,剖腹產中有哪些不能給付的?理賠人員回覆:「像產墊、小孩日用品、出生證明…等,並非在給付範圍。」

後來我請親戚傳給我,明細表給我:

明細1.

明細2.

承辦看了文件後,說:「除疤凝膠只融通給付1條、藥費中的益生菌9900元,屬於保健食品,非必要性、因此不給付,其他都會在補賠。」

至於為什麼除疤凝膠對保險公司來說不是全額給付呢?原因在於保險公司認為除疤凝膠是「美容性質」,並非必要性。

我跟理賠溝通,除疤凝膠給付1條真的不夠用,剖腹傷口15公分呢!後來經溝通後,願意「融通給付除疤凝膠」,但益生菌還是無法理賠。

至今(2020年),幫許多客戶、朋友、網友處理剖腹產理賠的經驗中,如果理賠人員對於收據金額有疑慮,理賠人員會要求保戶提供費用明細上去,了解哪些是必要性花費、哪些是不必要性的花費。至於除疤凝膠可以詢問保險公司個案處理。

申請理賠時,有些保戶只要理賠金大於支出的醫療費就好。有東西少賠或沒賠,理賠人員也不會主動一一聯繫保戶,建議可以做下面幾件降低少賠的機率。

1.收據、診斷證明等文件拍照存底或掃描。

2.看條款內容(如醫療險有些會製作表格說明)。

3.詢問業務人員。

4.詢問保險公司0800。

5.詢問理賠承辦人員。

6.對理賠不滿,可以詢問評議中心。

7.如發現理賠金有誤,從事故發生日起2年內皆可補件跟保險公司申請理賠。

本文經由昌的保險交流網授權轉載,原文請點此

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昌的保險交流網

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