醫療險理賠卡關 「必要性醫療」為何成理賠最大爭議？

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壽險業理賠爭議中，「必要性醫療」認定問題近年經常性名列前茅。根據財團法人金融消費評議中心統計，2025年人壽保險理賠申訴案件中，以「必要性醫療」爭議最多，達1,123件；在進入評議程序的案件中，同樣以必要性醫療1,069件居冠，占整體案件量逾26%，顯示保戶、醫療端與保險公司之間對於醫療必要性的認知差異，已成為醫療險理賠最常見的爭議焦點。

認定標準不同易引發爭議

評議中心資料顯示，相較於2023、2024年壽險業理賠爭議中，「必要性醫療」申訴與評議案件量合計分別為814件和1,406件，2025年合計高達2,192件，可說是飛快增長，且位居爭議案件量第一名。

金管會保險局副局長蔡火炎指出，必要性醫療爭議多半與「自費醫療」及「健保自付差額」有關。隨著醫療科技進步，臨床治療選項日益多元，部分療程雖非健保標準給付項目，但醫師與患者可能認為效果較佳而選擇使用。然而，在保險理賠認定上，壽險公司可能委由顧問醫師檢視該醫療行為是否符合一般醫療常規，以及是否具有醫療上的必要性，若認定標準不同，便容易引發爭議。

蔡火炎舉例，常見案例之一是住院出院後的帶藥情形。一般而言，患者出院時會攜帶部分藥物回家服用，但若一次開立長達三個月的藥量，保險公司在審核理賠時，便可能評估是否符合一般醫療慣例。保險公司通常會諮詢簽約的專科顧問醫師，確認該用藥安排是否合理；若顧問醫師認為僅需兩周藥量即可，則超出部分可能不予給付。

然而，即使在醫療界內部，對同一治療方式的看法也未必一致。有些醫師認為患者應定期回診，因此不需要一次帶大量藥物；但主治醫師可能基於患者病況或便利性考量而開立較多藥量。當保戶認為是依主治醫師指示治療，卻在理賠時被認定不具必要性時，便容易產生申訴。

在爭議處理流程上，多數案件會先向保險公司申訴，依《金融消費者保護法》規定，業者須在30天內回覆處理結果。若保戶對結果不滿意，才會進一步向評議中心申請調處或評議。評議中心通常會先進行調處，若雙方仍各持己見，便進入正式評議程序，並徵詢評議中心的顧問醫師之專業意見作為重要判斷依據。

須回到「治療的合理與必要性」原則

除了用藥量爭議外，近年也有不少糾紛與自費療程有關，壽險業者曾反應，像是外泌體治療、PRP（高濃度血小板血漿）療法等新型療法，當有健保治療選項時，可能因為治療費用與健保標準之間出現差額而衍生爭議。

保險局坦言，這類問題難以完全避免，醫療保險的保單條款難以逐一規範如此細的理賠範圍，且因為醫療本身具有高度專業性與個別差異，不同醫師對同一病況可能採取不同治療方式。對保險公司而言，理賠仍須回到「治療的合理與必要性」的原則，理賠人員會依過往經驗先進行初步檢視，若出現異常再進一步審查。

非理賠類型「業務招攬爭議」最常見 降低可從三方面著手

另一方面，在非理賠類型的爭議中，「業務招攬爭議」則是最常見類型。壽險業者分析，這類問題多半源於資訊落差，保戶對商品保障內容、理賠條件或限制條款理解不足，容易在日後產生認知差異。

為降低相關爭議，壽險業者認為可從三方面著手。首先是提升商品說明的清楚度與一致性，例如將銷售說明文件改以更白話、易懂的方式呈現，確保客戶在投保前能充分了解保障範圍與風險；其次是透過科技提升流程透明度，例如設置重要事項提示機制、電訪等方式，使銷售過程可被確認與追溯，同時在核保階段落實財務與體況檢核、KYC與KYP等程序；三是強化業務員專業訓練，確保業務人員能以一致且專業的方式向客戶說明商品內容，確保提供符合需求的保障規畫。

壽險業者也指出，近年透過AI技術輔助教育訓練，也有助於提升訓練內容的一致性與品質，進而強化銷售流程與人員專業能力。