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住院理賠該賠幾天、哪些是必要性醫療，到底誰說了算？最近就有一位陳小姐因為「抑鬱症」住院治療37天，事後申請理賠，保險公司認為她住院兩周後，從護理紀錄記載看出「情緒已可自控」，其間也多次請假外出，顯示病情已有明顯改善，改為門診追蹤治療即可，沒有住院必要，只願意賠14天。
陳小姐不服向金融消費評議中心申訴，她說，37天住院是主治醫師診斷認為有需要，但評議中心諮詢專業醫療顧問意見後認為，以陳小姐的病情，合理必要住院期間是21天，扣除已給付的14天，保險公司應再給付7天住院保險金。近來這類必要性醫療的爭議傳頻，不止住院，還有各種新興醫療方式，理賠都出現爭議。
另外，還有一位張先生開車不小心自撞，送醫診斷為骨折，住院後接受「自體血小板血漿注射療法」（PRP），出院後跟保險公司申請理賠，保險公司卻認為：注射PRP不是必要性醫療而拒賠，張先生也跟評議中心申訴。
評議中心洽詢醫療顧問意見後認為，PRP含有生長因子，理論上可促進組織癒合，但目前尚無有力實證證明有利於骨折癒合，骨折並非PRP普認的適應症，不合於一般醫療常規，因此認定張先生的主張沒有道理。
一位李小姐因走路踩空摔倒，診斷為「左側腳踝關節囊裂傷」，需徒手復健治療及體外震波治療，但保險公司認為「體外震波」屬於非必要性醫療，拒絕給付這部分費用。評議中心徵詢醫師顧問意見後，也認同保險公司主張。
新興治療有必要？保險公司常拒賠
實際上，近來評議中心接獲不少與新興治療方式有關的理賠爭議案件，除了PRP，復健科醫生會開立的「體外震波」外，還有可減少疤痕的「羊膜基質」、促進傷口組織增生癒合的「膠原蛋白治療」，以及緩解慢性疼痛的「高頻熱凝療法」等。這些新興醫療方式都不在健保給付範圍，屬於自費項目，有些醫生會問病人有沒有保險，如果有就會建議使用這些好一點的自費醫材，不料，要跟保險公司申請理賠時，卻被拒絕。
評議中心主管說，醫生幫病人找最好的治療方式，不能說不對，但是否有必要性，就出現爭議；保險公司也會詢問醫師顧問，如果認為沒有必要做那麼多，超出必要性醫療，就不理賠。
知情人士表示，由於保險公司的實支實付醫療險理賠率不斷提高，尤其不少保戶手上有很多張以前副本理賠的舊保單（去年7月實支險已改為正本理賠），暴增的自費項目給付，保險公司吃不消，除了向主管機關爭取漲價外，也盯上非必要性醫療案件的理賠，使得這類爭議案件快速增加。
曾擔任評議中心總經理的中正大學法律學系副教授洪令家最近也注意到這個現象，她說，「必要性醫療已經跑到第一名」，這是以前從沒有過的事。
必要性醫療爭議 層出不窮
根據評議中心統計，今年前3季，所有金融業的金融消費爭議案件，排名前五大的爭議類型中，必要性醫療排名第一，為歷年來首見；其餘爭議類型依序是理賠金融認定、遲延給付、信用卡消費爭議、承保範圍。
而兩年前的同一期間，必要性醫療的爭議案件，連前五大都排不上。
不止占比排名衝到第一名，件數也暴增，今年前3季必要性醫療案件已有1,846件，早就超越去年一年的1,651件，去年全年還比前年大增九成。
洪令家說，值得注意的是，這些必要性醫療爭議，到了評議階段，大多數都是判保險公司不用賠。
知情人士表示，這可能也跟有利消費者的案件，評議中心會儘量在申訴跟調處階段就處理掉有關，也就是不用到最後的評議階段，消費者跟保險公司就已經和解。
評議中心判不賠的理由，主要多是保戶接受醫師治療，仍須符合醫理，不得違背經驗法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約的本旨，如果保戶接受不符合一般醫療常規的治療，且有侵害或轉嫁不當風險給危險共同團體之虞，那麼這樣的診療必要性，就不能不加以審究。
裁判常對保險公司有利
據了解，有不少評議中心認定保險公司不用賠的案件，消費者會再到法院提告，知情人士表示，法院這類案件也跟著增加。
知情人士說，有人會形容健保給付項目就像「陽春麵」，而比較貴的自費藥品或治療方式，就像「牛肉麵」，醫療效果跟品質都比較好，但也時也會聽到健保用藥效果不見得比自費好的說法。
必要性醫療爭議快速增加的原因，主要是醫療技術進步，很多自費治療方式，醫生為病人好，如果經濟能力許可或有保險，難免會建議病人參考，使得醫療險的理賠金額跟著提高。
據了解，壽險公會也曾向衛福部反映過相關問題，但醫生都各有專業，如果作法沒有違反規定，也無法講不對。
知情人士表示，多數醫師是為病人好，但也有少數是因醫院的政策，自費項目有利醫院業績，如果摻雜醫院利益在裡面後，醫師能否獨立判斷，問題就變得更複雜。
而保戶方面，過去也曾聽聞，有多張副本理賠實支實付醫療險保戶，住院「進廠維修」就賺了一筆保險金。
隨著健保自費項目愈來愈多，也等於將健保不保項目，轉給商業保險來負擔，隨著理賠率上升，保險公司承擔不起，理賠也跟著趨嚴，爭議案件自然暴增。
必要性醫療爭議到底該如何化解，不僅攸關保戶權益，也關係到保險市場發展，主管機關應重視。
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